Vi vil gerne rette en tak til følgende personer, der har medvirket ved gennemlæsningen af udvalgte kapitler:

Annette Poulsen og Christine Brot (Kost til gravide, ammende og småbørn), Bente Leed og Erling Saxholt (Kost til andre kulturer), Britt Søndergaard og Erling Saxholt (Vegetarkost), Ellen Trolle og Lene Møller Christensen (Kost til børn), Peter Aagaard (fysisk aktivitet) samt Jette Blands og Karin Kok (Kost til syge børn).

Sammensætning og faglige hovedansvarsområder

Marie Asserhøj Akademisk medarbejder Sundhedsstyrelsen

Normalkost, Ernæring i klinikken og Kost til børn.

Anne Marie Beck Seniorforsker DTU Fødevareinstituttet

Vegetarkost, Kost til personer fra andre kulturer, Kost på sygehuse, Ernæring i klinikken, Kost til ældre og Diæter

Hanne Høberg Hansen Akademisk medarbejder Fødevarestyrelsen

Normalkost, Kostråd og Kost til børn

Tatjana Hejgaard Specialkonsulent Sundhedsstyrelsen

Normalkost, Ernæring i klinikken og Kost til børn

Jens Kondrup Professor Københavns Universitet

Kost på sygehuse og Ernæring i klinikken

Anette Martinsen Ernæringschef Hvidovre Hospital

Maden i praksis og Kost på sygehuse

Susanne Nørregaard Ledende økonoma Øresundshjemmet

Maden i praksis

Lars Ovesen Overlæge Slagelse Sygehus

Ernæringslære, Fødevaregrupper og Ernæring i klinikken

Agnes N. Pedersen Seniorrådgiver DTU Fødevareinstituttet

Næringsstofanbefalinger og kostråd, Normalkost, Kost til børn og Kost til ældre

Henrik Højgaard Rasmussen Overlæge Center for Ernæring og Tarmsygdomme, Aalborg Sygehus

Kost på sygehuse og Ernæring i klinikken

Bente Schiødt Ledende økonoma Århus Universitetshospital, Risskov

Maden i praksis

Indhold

indhold

næringsstofanbefalinger 12

De 8 kostråd 16

ernæringslære 20 Energi 20 Protein 22 Fedt 24 Kulhydrat 26 Vitaminer 29 Mineraler 29 Økologiske fødevarer 29 Funktionelle fødevarer 30 Berigede fødevarer 30

fødevaregrupper 32 Brød, mel og gryn 33 Kartofler, ris og pasta 33 Grøntsager og frugt 34 Mælk og ost 34 Kød, indmad, fisk og æg 35 Fedtstoffer 36 Sukker 36 Alkohol 36 Vand 37

Maden i praksis 38 Kostplanlægning 38 Kostberegning 38 Mad og måltider 39 Spisemiljø 39 Serveringssystemer 39 Produktionssystemer 40 Temperaturkrav 41 Brugerundersøgelser 42 Kvalitetsudvikling 42

normalkost 45 Generelle forhold 45 Normalkost til gravide 48 Normalkost til ammende 50

Vegetarkost 53 Lakto-ovo-vegetarkost 53 Veganerkost 54

Kost til personer fra andre kulturer 57 Islam 57 Jødedom 58 Ortodoks kristendom 58 Hinduisme 58 Buddhisme 59 Taoisme 59 Kostvaner i forskellige geografiske regioner 59 Tyrkiet, Libanon, Irak, Iran, Balkanlandene 59 Pakistan 61 Sri Lanka 62 Sydøstasien 62 Somalia 63

Kost på sygehuse 65 Ansvars- og opgavefordeling 66 Sygehuskost 67 Sygehuskost i praksis 69 Andre kostformer til syge 74 Normalkost 74 Kost til småtspisende 74 Tygge-/synkevenlig kost 75 Blød Kost 78 Gratinkost 79 Purékost 79 Gelekost 79 Flydende kost 79 Specielle forhold vedrørende småtspisende patienter 80 Energi- og proteintilskud 82 Sondeernæring 82

ernæring i klinikken 87 Undersøgelse af ernæringstilstanden 87 Energibehov hos syge 88 Proteinanbefaling til syge 90 Væskebalance 91 Underernæring 92 God ernæringstilstand er vigtig 92 Individuel ernæringsterapi 92 Fysisk aktivitet og syge 94 Kostfagligt uddannet personale på afdelingen 95 Kvalitetssikring 97

Kost til børn 99 Normalkost til spæd- og småbørn 99 Normalkost til større børn 104 Kost til syge børn 106 Børn i diætbehandling 107

Kost til ældre 111 Normalkost til ældre 111 Kost til syge ældre 113

diæter 116 Fedt- og kolesterol-modificeret diæt 117 Diabetesdiæt 119 Energireduceret diabetesdiæt 121 Energireduceret diæt 121 Diæt ved leversygdom 123 Diæter ved nyresygdom 125 Antidumping diæt 127 Laktosereduceret diæt 127 Fedtreduceret diæt 128 MCT (Mellemkædetriglycerid) -diæt 129 Glutenfri diæt 130 Diæter ved overfølsomhed over for fødevarer 132 Diæt ved anti-koagulationsbehandling 133 Andre diæter 134

bilagsoversigt 136

litteraturliste 157

register 158

ning at bedre ernæringstilstanden hos disse grupper og medvirke til at øge sundhedstilstanden i befolkningen som helhed.

I denne bog anvendes følgende betegnelser for forskellige kosttyper:

Gennemsnitskost anvendes om den kost, som danskerne i gennemsnit spiser ifølge danske kostundersøgelser.

Normalkost anvendes om den kost, der følger næringsstofanbefalingerne til raske, og som bør spises under normale omstændigheder.

Sygehuskost anvendes om den kost, som bør spises under sygdom forbundet med underernæring (nedsat kostindtagelse) eller risiko for dette.

Diæter anvendes om de forskrifter vedrørende mad og drikke, som bør følges i forbindelse med forebyggelse, behandling og undersøgelse af specifikke sygdomme.

Kosttilbuddet skal afstemmes efter gruppens aldersmæssige sammensætning, fysiske aktivitetsniveau samt etniske og religiøse tilhørsforhold. Afhængigt af gruppens karakteristika kan man i afsnittet Normalkost finde anvisninger på det rette kosttilbud.

Når der er tale om småtspisende, syge og/eller underernærede, beror kosttilbuddets udformning almindeligvis på individuelle vurderinger. Det er derfor påkrævet, at man allerede ved første kontakt med personen vurderer ernæringstilstanden efter de retningslinjer, der er beskrevet i afsnittet Ernæring i klinikken.

På baggrund af viden om den aktuelle ernæringstilstand og eventuelle diagnoser er det muligt at tilrettelægge kosttilbuddet ved at følge de retningslinjer, der er beskrevet i afsnittet Kost på sygehuse. Der bør derfor hurtigt efter første kontakt, helst samme dag, tages beslutning om en given kost, og beslutningen bør udmøntes i en ordination. På sygehuse er det den ansvarlige læge, der sørger for kostordinationen. I andre sammenhænge (hjemmepleje, plejehjem, behandlingshjem mv.) kan kostordinationen afgives af en person med den nødvendige faglige ekspertise. I forlængelse af kostordinationen bør der foreligge en plan for, hvordan ernæringstilstanden skal overvåges.

Forslag til identifikation og monitorering af patienter i ernæringsmæssig risiko fremgår af flowdiagrammet i Bilag 6.

¨ referencer

Offentlig kostforplejning i Danmark. Bind 1 og 2. Betænkning nr. 1334. Levnedsmiddelstyrelsen 1997.

hvordan fastlægges næringsstofanbefalinger?

Næringsstofanbefalingerne har til formål at forebygge kostrelaterede livsstilssygdomme og mangeltilstande.

Anbefalinger for indtagelse af vitaminer og mineraler beregnes som middelbehovet, dvs. den indtagelse som opfylder minimumsbehovet hos halvdelen af den undersøgte raske befolkning. Hertil lægges en ‘sikkerhedsfaktor’ på sædvanligvis to standardafvigelser, se Figur 1. Hvis indtagelsen af et næringsstof svarer til anbefalingen, skulle behovet hos over 95 % af alle raske personer således være dækket.

Figur 1. Kurve over behov og anbefaling for et næringsstof

Anbefalingen for et næringsstof er ikke en præcis fastlagt størrelse, fordi den blandt andet afhænger af, hvordan man definerer behovet for det pågældende næringsstof.

Behovet kan for eksempel define-res som den mindste indtagelse, der er nødvendig for at forhindre klinisk erkendelige mangelsymptomer, eller behovet kan fastlægges ud fra den indtagelse, der er nødvendig for at sikre et normalt indhold af næringsstoffet i organismen.

område for anbefalet indtag

Anbefalinger for personer over 2 år

Energi. Energiindtagelsen bør svare til energiforbruget. De individuelle energibehov varierer dog betydeligt omkring en referenceværdi, blandt andet på grund af forskelle i fysisk aktivitet. Referenceværdierne for energiindtagelsen, se Bilag 1, er angivet for normalvægtige voksne personer med moderat og lav fysisk aktivitet, hvilket gælder for størstedelen af den danske befolkning.

Hos børn inden for samme aldersgruppe er energibehovet betydeligt mere varierende end hos voksne på grund af store forskelle i aktivitetsniveau og kropsvægt hos børn, se Tabel 20 side 99.

Anbefalingerne for de energigivende næringsstoffer, protein, fedt og kulhydrat, angives som en procentdel af den samlede energiindtagelse, og benævnes ‘energiprocenten’ (ofte forkortet E%). Om udregning af energiprocenter, se side 20. Anbefalingerne er angivet uden bidraget fra alkohol.

Protein 10-20 E%, planlægningsnorm 15 E%. Det anbefales, at raske voksne får 10-20 % af energien fra protein eller omkring 0,8 g protein af god kvalitet pr. kg legemsvægt. Proteinindholdet kan være lavere end 10 E%, men af hensyn til kostvanerne i Norden og kravet om variation i kosten er planlægningsnormen 15 E%. Når et menneske får en kost, der dækker energibehovet, og hvor 10-20 % af energien kommer fra protein, vil behovet for de livsnødvendige aminosyrer være rigeligt dækket ind.

Ved meget lav energiindtagelse hos voksne (mindre end 6,5 MJ/dag) kan det være nødvendigt at planlægge efter et proteinindhold, der er højere end 15 E%.

Fedt 25-35 E%, planlægningsnorm 30 E%. Det anbefales, at fedtindholdet reduceres fra de nuværende ca. 35 E% i Gennemsnitskosten til 30 E%. De livsnødvendige polyumættede n-6 og n-3 fedtsyrer skal bidrage med mindst 3 E%, heraf mindst 0,5 E% fra n-3 fedtsyrer.

Det er ikke hensigtsmæssigt at gå under 20-25 E%, da en kost med et lavere fedtindhold kan påvirke blodets fedtstoffer i uheldig retning. Ved en fedtindtagelse under 15 E% kan det også blive svært at tilgodese behovet for de livsnødvendige fedtsyrer og de fedtopløselige vitaminer.

Kostens fedtindhold bør først og fremmest sænkes ved at mindske indtagelsen af mættede fedtsyrer og transfedtsyrer, så summen af disse fedtsyrer ikke overstiger 10 E%. Den ønskelige indtagelse af cis enkeltumættede fedtsyrer er 10-15 E%, og indtagelsen af flerumættede fedtsyrer 5-10 E%.

Kulhydrat inkl. kostfiber 50-60 E%, planlægningsnorm 55 E%. Når fedtindholdet reduceres, må energiind- tagelsen sikres ved at forøge kulhydratmængden i kosten. Forøgelsen bør fortrinsvis ske ved højælp af fødevarer, der er naturligt rige på kulhydrat og kostfiber, dvs. fuldkornsprodukter, kartofler, frugt og grønt, som også er gode kilder til vitaminer og mineraler. Tilsat sukker bør ikke overstige 10 E%. Dels giver sukker energi uden at tilføre andre næringsstoffer, dels fremmer sukker cariesdannelsen. Endelig indeholder sukkerrige produkter ofte store mængder fedt.

Kostfiberindtagelsen anbefales til 3 g pr. MJ, som for voksne svarer til 25-35 g kostfiber pr. dag.

Alkohol. Indtagelsen af alkohol bør begrænses mest muligt og ikke overstige 5 E% hos voksne, hvilket svarer til ca. 7 genstande ugentligt for kvinder og 14 genstande ugentligt for mænd. Endvidere anbefales, at man maksimalt drikker 5 genstande ved en enkelt lejlighed. Børn og unge samt gravide og ammende anbefales at afstå fra at indtage alkohol.

I praksis gøres det nemmest ved at opstille normer for kostens indhold af næringsstoffer pr. megajoule (1 MJ = 1.000 kilojoule) i stedet for at bruge de anbefalede daglige tilførsler som norm, se Tabel 2.

Disse anbefalinger er ikke rettet mod gravide, ammende eller voksne med et lavt energibehov, dvs. mindre end 8 MJ/dag. De kan endvidere være mindre anvendelige ved et energiniveau, der er højere end 12 MJ/dag, hvor en mindre nærings

stoftæthed for mange mikronæringsstoffer er tilstrækkelig.

Vurdering af høje indtagelser af vitaminer og mineraler

Høj indtagelse af visse mikronæringsstoffer kan forårsage uønskede eller toksiske (giftige) effekter. Der er derfor fastsat øvre sikre niveauer for indtagelse af nogle vitaminer og mineraler, se Bilag 4.

Langvarig indtagelse af visse vita-miner og mineraler over disse niveauer kan udgøre en risiko for toksiske effekter. Det gælder for eksempel for præformeret A-vitamin (retinol), D-vitamin, jern og jod. For andre næringsstoffer kan de uønskede effekter være af en anden karakter, for eksempel mave-tarmproblemer eller en negativ påvirkning af omsætningen af andre mikronæringsstoffer.

De øvre niveauer er ikke anbefalede indtagelser, men maksimums- niveauer som ikke bør overskrides ved længerevarende daglig indtagelse.

de 8 KoStråd

De 8 kostråd omsætter næringsstofanbefalingerne til anvisninger på en sund kost, se Figur 2.

Hovedparten af den danske befolkning kan med fordel leve efter kostrådene. Undtagelser er børn under 3 år, småtspisende ældre og personer med sygdomme, der stiller andre krav til maden. Andre undtagelser fremgår af teksten under de enkelte kostråd.

Spis frugt og grønt – 6 om dagen

Alle danskere over 10 år anbefales at spise mindst 600 g frugt og grøntsager dagligt (svarende til 3 stykker frugt og 3 stykker grøntsager på ca. 100 g hver). Halvdelen af grøntsagerne bør være grove af hensyn til kostens fiberindhold. Kartofler er ikke omfattet af mængdeanbefalingen, da de opfattes som tilbehør på linje med ris, pasta og brød.

Fuldkornsprodukter skal vælæges først. Hermed forstås, at man primært vælæger fuldkornsprodukter som rugbrød, fuldkornshvedebrød (for eksempel grahamsbrød), havregryn, fuldkornsris (upolerede) og fuldkornspasta.

Ud fra et ernæringsmæssigt synspunkt kan kartofler spises alle ugens dage. Hvis fuldkornspasta eller fuldkornsris for variationens skyld foretrækkes nogle af dagene, vil der de dage være behov for at spise flere grøntsager og eventuelt slutte af med frugt.

Spar på sukker – især fra sodavand, slik og kager

I en sund kost er der plads til søde sager i moderate mængder. Kostens samlede indhold af tilsat sukker skal begrænses til 10 E%.

Især flydende kulhydrater (sukkersødede drikkevarer) kan føre til uønsket vægtstigning, fordi de ikke mætter lige så meget som faste kulhydrater.

Spar på fedtet – især fra mejeriprodukter og kød

Børn over 2 år og voksne anbefales at begrænse fedtet i kosten til 25-35 E% og med 30 E% som øvre grænse for overvægtige personer.

Da det især er indtagelse af det mættede fedt, der skal begrænses, anbefales det at reducere indtagelsen af smør og hårde margariner og at vælæge de magre kød-, pålægs- og mejeriprodukter samt planteolier og bløde plantemargariner.

2. Som konsekvens af nye fuldkornsanbefalinger i 2008 er kostrådet ændret, idet groft brød er erstattet med fuldkornsbrød.

Fødevaregrupper, som bidrager mest (grøn) og mindst (rød) til indholdet af energi, kostfiber og udvalgte vitaminer og mineraler i Gennemsnitskosten. Gule felter angiver intermediære indhold. Tallene angiver procentdelen af det samlede indhold i Gennemsnitskosten.

Hvis man udelukker en hel kostgruppe fra kosten, skal man være særligt opmærksom på at finde alternativer til de gode næringsstofkilder fra andre fødevaregrupper. Ved for eksempel at udelukke mælk og ost, vil det blive vanskeligt at få tilstrækkeligt med kalcium fra de andre kostgrupper. Ved for eksempel at udelukke kød, skal især kvinder i den fertile alder være særligt opmærksomme på at få dækket behovet

Spis varieret – og bevar normalvægten

Ingen fødevarer indeholder alle vita-miner, mineraler og andre næringsstoffer. Variation i maden betyder, at der indgår mad fra alle fødevaregrupper og forskellige fødevarer inden for hver gruppe, se Tabel 3. Slik, kager, snacks og is er ikke omfattet af rådet om variation, da der ikke er nogen ernæringsmæssig fordel ved at spise forskellige typer slik og kager.

Ved at følge Kostrådene nedbrin

ges risikoen for at udvikle overvægt.

Har man tilbøjelighed til at tage på,

er det en god ide at veje sig regel

mæssigt. Bevæger vægten sig opad,

bør man skære ned på portionsstørrelserne og den samlede energiindtagelse. Moderation i mængderne af det, der spises, hører således med til begrebet sund kost.

Sluk tørsten i vand

Almindeligt postevand og mineralvand bidrager til at dække kroppens væskebehov uden samtidig at tilføre kroppen energi fra sukker, alkohol og fedt. Vand fra hanen er rent og indeholder mineraler som kalcium, jod og magnesium. Det anbefales derfor at slukke tørsten i vand.

Væskebehovet er meget varierende og afhænger af alder, kropsvægt, fysisk aktivitetsniveau og klima. Det er derfor ikke muligt at give en anbefaling, der dækker behovet hos de fleste.

Som led i vægttab er det nødvendigt med mindst 60 minutters daglig fysisk aktivitet.

nøglehulsmærket

Danmark har sammen med Sverige og Norge indført et nyt ernæringsmærke, Nøglehulsmærket (Figur 3). Mærket skal gøre det lettere for forbrugerne at træffe det mest ernæringsrigtige valg inden for udvalgte fødevaregrupper.

Mærket gør det lettere at vælæge fødevarer med mange kostfibre og med mindre fedt, mættet fedt, sukker og salt.

¨ referencer

D-vitaminstatus i den danske befolkning bør forbedres. Danmarks Fødevare- og Veterinærforskning. 2004.

Fuldkorn. Definition og vidensgrund- lag for anbefaling af fuldkornsindtag i Danmark. DTU Fødevareinstituttet. 2008.

Kostkompasset. Fødevarestyrelsen. 2009.

Kostrådene 2005. Ernæringsrådet og Danmarks Fødevareforskning. Publ. Nr. 36. 2005.

Nordic Nutrition recommendations 2004. Integrating nutrition and physical activity. Nordisk Ministerråd. 2004. Nord 2004:13.

¨ relevante links

Fødevarestyrelsen: www.fvst.dk www.altomkost.dk www.noeglehullet.dk

energi

Energi er i fysisk forstand evnen til at udføre arbejde. Energi måles i joule (kilojoule = kJ) eller kalorier (kilokalorie = kcal). Kroppens energi fås fra energigivende næringsstoffer, som efter indtagelse, fordøjelse og optagelse kan forbrændes i kroppens celler. Herved kan næringsstoffernes energiindhold udnyttes i kroppens livsprocesser.

De energigivende næringsstoffer er protein, fedt og kulhydrat samt alkohol. Omregningsfaktorerne for energiindholdet pr. g for disse næringsstoffer fremgår af Tabel 4.

De vigtigste energikilder i kosten er kulhydrat og fedt, der hver for sig bidrager med henholdsvis 50 % og 35 % af energien i Gennemsnitskosten for 15-75-årige. Kun en mindre del, ca. 15 % af energien, kommer fra protein. Alkohol er ikke indregnet i disse gennemsnitstal. Det gennemsnitlige alkoholforbrug svarer til 6 % af energiindtagelsen, men er meget ujævnt fordelt.

energibalance

Hvis indtagelsen af energi svarer til forbruget af energi, holdes kropsvægten stabil, og man siger, at kroppen er i energibalance. Vægten øges, hvis indtagelsen af energi er større end forbruget, og modsat taber man sig, hvis indtagelsen af energi er mindre end forbruget.

Man kan beregne, at et dagligt overskud på 1 MJ i løbet af 1 måned vil øge vægten med 1 kg. Vægten stiger imidlertid ikke så hurtigt som beregnet. Dels stiger energiomsætningen i takt med den øgede kropsmasse, dels er opbygningen af fedtvæv en energikrævende proces. Noget tilsvarende ses ved fødemangel. Her bliver vægttabet også mindre end beregnet, blandt andet fordi energiforbruget gradvist falder.

Ved øget fysisk aktivitetsniveau øges kroppens muskelmasse, hvilket medfører en stigning i den basale energiomsætning.

Den energi, der forbruges ved fysisk aktivitet, afhænger af muskelarbejdets styrke og varighed og vil derfor variere meget fra person til person. Energiforbruget ved fysisk aktivitet kan beregnes ved at gange basalstofskiftet med en aktivitetsfaktor (PAL = Physical Activity Level), se Tabel 5, side 22.

Børn har et betydeligt højere energibehov pr. vægtenhed end voksne. Det skyldes primært et højere basalstofskifte på grund af relativt mere metabolisk aktivt væv og vækst, men sædvanligvis også at de er mere fysisk aktive.

Under graviditet forøges energi-aminosyrer er leucin, isoleucin, valin, behovet kun ubetydeligt i 1. trime-lysin, fenylalanin, tryptofan, methioster, i 2. trimester drejer det sig om nin og threonin. Hos spædbørn og ca. 1,5 MJ pr. dag, mens det i 3. tri-hos kronisk nyresyge er også histidin mester forøges med 2,0 MJ pr. dag. en livsnødvendig aminosyre. Energiomkostningerne ved amning Aminosyrer er nødvendige for varierer meget, men er gennemsnit-opbygningen (anabolismen) af ligt 2,0 MJ pr. dag ved 6 måneders organismens enzymer, plasmaprofuld amning. teiner, hormoner og antistoffer og

Hos voksne aftager energibehovet som erstatning for den nedbrydning med alderen på grund af tab af me-(katabolisme) af proteinerne, som til tabolisk aktiv cellemasse og nedsat stadighed finder sted. fysisk aktivitet. Den normale daglige proteinom-

Under sygdom øges basalstofskif-sætning er på omkring 300 g eller tet, se Ernæring i klinikken. 3-4 gange så stor som indtagelsen.

Organismen genbruger således i protein udtalt grad sine aminosyrer. Et protein er sammensat af aminosyrer. Der findes omkring 20 amino-biologisk værdi syrer, hvoraf 8-9 er livsnødvendige Den ernæringsmæssige værdi af (essentielle). De livsnødvendige kostens protein afhænger af fordøje

proteins opbygning

ligheden og af indholdet af livsnødvendige aminosyrer. Man taler i den forbindelse om proteiners biologiske værdi. Den biologiske værdi er høj, jo mere sammensætningen af de absorberede aminosyrer ligner de proteiner, der skal opbygges i kroppen.

Animalske proteiner har som regel højere biologisk værdi end vegetabilske proteiner. I en blandet og varieret kost er enkeltproteinernes biologiske værdi af mindre betydning, og også en rent vegetabilsk kost kan sammensættes, så proteinerne tilsammen opnår høj biologisk værdi.

udnyttelse

En høj indtagelse af protein – udover hvad der normalt findes i kosten – øger ikke opbygningen af kroppens proteiner hos raske. Hos undervægtige kan en høj proteinindtagelse derimod øge proteinopbygningen, men kun til en vis grænse.

Grænsen ligger formentlig ved en daglig indtagelse på 1,5-2 g protein pr. kg legemsvægt svarende til et proteinindhold i kosten på omkring 20-25 E%.

En meget høj indtagelse af protein øger produktionen af urinstof, som igen øger væsketabet gennem urinen (tvangsdiurese) med risiko for væskemangel.

fedt

Det meste af det fedt, vi indtager, er triglycerider, som først og fremmest fungerer som energikilde. Triglyceriders biologiske egenskaber bestemmes i høj grad af antal og placeringer af dobbeltbindinger i fedtsyrerne samt i nogen grad af fedtsyrernes kædelængde, se ‘Triglycerids opbygning’.

Fedtsyrer uden dobbeltbinding kaldes for mættede fedtsyrer, mens fedtsyrer med en eller flere dobbeltbindinger kaldes for umættede fedtsyrer. Har fedtsyrerne en dobbeltbinding, er de monoumættede, og har de flere, er de polyumættede. Af de polyumættede fedtsyrer findes to familier, n-6 fedtsyrer og n-3 fedtsyrer, se Figur 5, side 26. Begge er livsnødvendige for mennesket.

I den danske kost er planteolier de vigtigste kilder til både n-6 og n-3 fedtsyrer, men fedt fra fisk og andre havdyr (marint fedt) er særlig rige på fedtsyrer af n-3 klassen. Marine fedtsyrer adskiller sig fra n-3 fedtsyrer fra planter ved, at de har længere kulstofkæder, flere dobbeltbindinger og tillægges særlige sundhedsmæssige egenskaber.

Ud over fedtsyrer indgår kolesterol i kostens fedt. Kolesterol er forstadium til binyrebark- og kønshormoner, D-vitamin og galdesyrer. Desuden er kolesterol en vigtig bestanddel af cellemembraner og nødvendig for transporten af triglycerider i blodet. Mennesket kan selv danne kolesterol og har således ikke behov for at få det gennem kosten. Ved øget indtagelse af kolesterol danner kroppen mindre af det og omvendt, hvorfor kolesterol i plasma som regel kun ændres lidt ved en nedsat eller øget kolesterolindtagelse.

Kolesterol har ingen betydning som energikilde.

omsætning

Hos normalvægtige har kroppen et depot af fedt på 8-12 kg. Fedtdepotet udgør en energireserve på omkring 400 MJ, hvilket er nok til at dække energibehovet for en voksen

Linolsyre α-Linolensyre C18: 2, n-6 C18: 3, n-3

¦¦ ¦¦ ¦¦

Arachidonsyre eicosapentaensyre C20: 4, n-6 C20: 5, n-3

¦¦

¦¦

Docosapentaensyre Docosahexaensyre C22: 5, n-6 C22: 6, n-3

Linolsyre og linolensyre danner udgangspunkt for eikosanoider (prostaglandiner, leukotriener m.fl.), som har flere vigtige biologiske effekter.

navngivning af fedtsyrer

Cx: y, n-z x = antal kulstofatomer y = antal dobbeltbindinger z = placering af dobbeltbinding i forhold til methyl-enden

eksempel

C18: 2, n-6 betegner en fedtsyre med 18 kulstofatomer og 2 dobbeltbindinger, hvoraf den første udgår fra C-atom nr. 6 talt fra methyl-enden.

i tre uger. I kroppen transporteres fedtsyrer sammen med andre fedtstoffer, blandt andet kolesterol og fedtopløselige vitaminer, i de såkaldte lipoproteiner.

Ved fødemangel, og specielt hvor manglen er kombineret med øget nedbrydning af kropsvæv, udgør forbrændingen af fedtsyrer en tiltagende del af energiomsætningen. Omsætningen af fedtsyrer fører i den situation til dannelse af ketonstoffer, som reducerer vævenes behov for glukose. Ketonstoffer kan i sådanne situationer udskilles i urinen.

Ved øget fysisk aktivitet forbedres musklernes evne til at forbrænde fedtsyrer. Den øgede fedtforbrænding samt det øgede energiforbrug ved fysisk aktivitet bidrager til reduktion i kroppens fedtmasse.

KulhydrAt

Kulhydrater kan klassificeres som monosakkarider, disakkarider og polysakkarider, se Tabel 6, side 28.

Stivelse, sukker og laktose udgør næsten hele den samlede andel af kostens kulhydrater, henholdsvis ca. 75 %, 15 % og 10 %.

Der findes mange andre kulhydrater i kosten, men de indtages kun i meget begrænsede mængder. Kostfibre, som hovedsageligt er ufordøjelige polysakkarider, henregnes normalt også til kulhydraterne.

Anvendelse og omsætning

Kulhydrater er en vigtig energikilde, og enkelte væv, blandt andet centralnervesystemet (højerne og rygmarv), foretrækker glukose som energikilde. Små mængder kulhydrat oplagres i organismen i form af glykogen i lever og muskler.

Får kroppen ikke tilstrækkelig glukose, er disse lagre tømt i løbet af ½-1 døgn. Forsyningen kan da kun tilgodeses ved omdannelse af kroppens proteiner til glukose, fordi fedtsyrer ikke kan omdannes til glukose. En vis minimal tilførsel af kulhydrater, omkring 100 g dagligt, er derfor nødvendigt for at hindre, at aminosyrer i unødigt omfang bruges til dannelse af glukose.

Fysisk aktivitet har en positiv effekt på reguleringen af glukosekoncentrationen i blodet, blandt andet øges insulinfølsomheden, hvilket har stor betydning i forbindelse med forebyggelse og behandling af type 2-diabetes.

glykæmisk respons

Det glykæmiske respons er blodsukkerstigningen efter indtagelse af en fødevare eller et måltid. Det glykæmiske indeks udtrykker det glykæmiske respons efter indtagelse af en fødevare i forhold til en referencefødevare (som regel hvidt franskbrød), som indeholder samme mængde fordøjelige kulhydrater, sædvanligvis 50 g.

VitAMiner

Vitaminer er livsnødvendige organiske stoffer, som kroppen ikke selv kan danne. De inddeles i fedtopløselige og vandopløselige vitaminer.

Til førstnævnte gruppe hører A-, D-, E- og K-vitamin, til sidstnævnte hører B-vitaminerne samt C-vitamin.

Vitaminbehovet øges ved en lang række tilstande og sygdomme. Nogle af disse øger især behovet for visse vitaminer. For eksempel har mennesker med et alvorligt alkoholproblem et øget B-vitaminbehov, navnlig et øget behov for thiamin (B₁-vitamin), og patienter med fedtdiaré har et øget behov for fedtopløselige vitaminer.

MinerAler

Omkring 15 mineraler er livsnødvendige og må tilføres gennem kosten. Mineralerne inddeles i makromineraler og sporstoffer. Sporstoffer skal tilføres i betydeligt mindre mængder end makromineraler.

Mineraler har en lang række funktioner herunder:

• Byggeelementer i knogler og tænder (kalcium, magnesium og fosfor)
• Regulatorer af kropsvæsker (natrium, klorid, kalium, magnesium og fosfat)
• Komponenter i mange enzymer og andre proteiner.

ØKologiSKe fØdeVArer

Økologi er læren om det levendes tilpasning til de ydre vilkår, herunder natur, klima og andre organismer. Tilpasning er et nøglebegreb i økolo-gien, som blandt andet betyder, at der arbejdes så meget som muligt i lukkede stofkredsløb under størst muligt hensyn til miljø og natur og uden brug af kunstgødning og pesticider.

Mange offentlige institutioner har taget initiativ til at anvende økologiske fødevarer i forplejningen. Det er en positiv udvikling, fordi økologien har fordelagtige virkninger på dyrevelfærd og miljø.

Næringsstofindholdet i økologiske fødevarer er imidlertid stort set det samme som i de traditionelle produkter. Der er derfor ikke noget videnskabeligt holdepunkt for, at den moderne fødevareproduktion og -teknologi, som vi kender den i dag, ‘udpiner’ fødevarerne.

Der er heller ikke videnskabelig dokumentation for en øget sygdomsrisiko, når indholdet i de traditionelle fødevarer af tilsætningsstoffer eller forurenende stoffer (for eksempel restindhold af pesticider) overholder de gældende grænseværdier.

funKtionelle fØdeVArer

Funktionelle fødevarer (‘functional foods’) defineres normalt som fødevarer, der ligner de almindelige fødevarer, og som skal indgå i den almindelige kost, men som er ændret på en måde, så de har opnået specifikke og veldokumenterede sundhedsfremmende eller sygdomsforebyggende egenskaber.

Funktionelle fødevarer blev introduceret i Europa og USA som begreb fra Japan, men har i virkeligheden været kendt i adskillige hundrede år i Vesteuropa og USA.

Markedet for funktionelle føde- varer er i Vesten domineret af pro- dukter tilsat kostfiber og bakteriekulturer (de såkaldte præ- og probiotika), fiskeolier og antioxidative vitaminer. Light-produkter, dvs. fødevarer der har fået nedsat deres fedt- eller sukkerindhold, hører også til gruppen af funktionelle fødevarer.

Den videnskabelige dokumentation af den gavnlige effekt af indtagelse af funktionelle fødevarer er sparsom.

berigede fØdeVArer

Berigede fødevarer er almindelige fødevarer, der er tilsat ekstra vita-miner og/eller mineraler. De danske regler har traditionelt været administreret efter princippet om, at tilsætningen skal være ernæringsmæssig relevant og velbegrundet, dvs. der skal være et ernæringsmæssigt behov for tilsætningen. Som eksempel er der i Danmark lovpligtig tilsætning af jod til salt med henblik på at forebygge sygdom i skjoldbruskkirtlen.

Der er nu kommet fælles EUregler, som ikke længere bygger på et ernæringsmæssigt behov, men på en risikoanalyse, baseret på såkaldte ‘øvre grænser for indtagelse’.

Antallet af berigede fødevarer i Danmark er dog fortsat lavt, men må forventes at stige i fremtiden.

Danskernes kostvaner 1995-2006. Status og udvikling med fokus på frugt og grønt samt sukker. DTU Fødevareinstituttet. 2008.

Millward DJ, Layman DK, Tomé D, Schaafsma G. Protein quality assessment: impact of expanding understanding of protein and amino acid needs for optimal health. Am J Clin Nutr 2008; 87: 1576S-1581S.

Williams CM, Burdge G. Long-chain n-3 PUFA: plant v. marine sources. Proc Nutr Soc 2006; 65: 42-50.

Kager og kiks har et varierende, men oftest højt fedt- og sukkerindhold.

KArtofler, riS og pAStA

Kartofler har et relativt beskedent energiindhold (360 kJ pr. 100 g) og proteinindhold (2 g pr. 100 g). Det meste af energien kommer fra stivelse. Ved friturestegning kan kartofler optage store mængder fedt, så fedtenergiprocenten stiger fra 3 % i rå kartofler op til 50 % i friturestegte pommes frites.

Kartoflen er en god C-vitaminkilde og forsyner danskerne med ca. ¹/_³ af den samlede C-vitamintilførsel. Mængden af C-vitamin er størst i nye kartofler og falder gradvis under lagring. Kartoflen er også en vigtig kilde til thiamin, niacin og kostfiber. Forbruget af kartofler er faldet meget gennem årene, og den gennemsnitlige indtagelse er nu omkring 100 g pr. dag svarende til to mellemstore kartofler.

Ris og pasta indeholder lidt mere energi og protein end kartofler. Når ris afskalles, sker der et tab af næringsstoffer, med mindre risene først parboiles. I brune ris er næringsstofferne bevarede.

grØntSAger og frugt

Grøntsager har generelt et stort vandindhold (80-95 %) og et lavt energiindhold. Mange grøntsager (især grønne bladgrøntsager og stærkt farvede grøntsager) har et højt indhold af jern og andre mineraler, karoten (forstadie til A-vitamin), folat og C-vitamin, og mange er vigtige kilder til kostfiber. Bælgfrugter (bønner og linser) er proteinrige og har desuden et større indhold af energi, B-vitaminer og kostfiber end de andre grøntsager.

De ‘finere’ grøntsager, for eksempel tomat og agurk, udgør en stigende andel af forbruget i Danmark.

Frisk frugt er en vigtig kilde til C-vitamin. Frugt indeholder også kalium og enkelte andre mineralstoffer samt kostfiber (pektin). Energiindholdet i frisk frugt er lavt (omkring 200 kJ pr. 100 g), og størstedelen af de energigivende næringsstoffer er monosakkarider. I frugtjuice og frugtsaft er næringsstofindholdet (efter tilsætning af C-vitamin) på højde med indholdet i friskpresset saft.

Indtagelsen af grøntsager (ekskl. kartofler) er omkring 160 g om dagen blandt voksne, og indtagelsen af frugt (ekskl. juice) er omkring 200 g om dagen. Indtagelsen af frugt og grønt er steget markant både blandt børn og voksne i Danmark gennem det seneste årti.

Nødder er rige på protein og umættet fedt og er derfor energirige. Nødder er desuden rige på B-vitaminer.

MælK og oSt

Mælk og mælkeprodukter er gode kilder til protein af høj biologisk værdi samt kalcium, jod, zink og B₂-vitamin. De har et lavt indhold af jern samt C- og D-vitamin. Den daglige gennemsnitlige indtagelse af drikkemælk er omkring 2 dl, hvoraf størstedelen er de fedtfattige produkter. I mælk og mælkeprodukter er fedtsyrerne hovedsageligt mættede.

Til forskel fra andre animalske produkter har mælk et højt indhold af kulhydrat i form af laktose (mælkesukker). De mest fedtfattige former for mælk er skummet-, kærne- og minimælk.

Homogenisering og pasteurisering nedsætter indholdet af nogle af mælkens vitaminer, men kun i ringe grad og uden praktisk betydning.

Økologisk mælk er pasteuriseret, men ikke homogeniseret. Den skal derfor omrystes inden brug for at fordele fedtet.

I syrnede mælkeprodukter (for eksempel kærnemælk, ymer, ylette, A-38, yoghurt og cultura) er en del af mælkesukkeret omdannet til mælkesyre af de særlige bakteriekulturer, der er tilsat. Herved øges holdbarheden, og produktet bliver tykkere. Syrnede mælkeprodukter har et varierende energi- og næringsstofindhold og kan være tilsat sukker, saft og frugt. Energiindholdet i fløde (9 %, 13 % og 38 % fedt) og creme fraiche (18 % og 38 % fedt) er afhængigt af fedtindholdet.

KØd, indMAd, fiSK og æg

Ved kød forstår man musklerne fra slagtedyr, fjerkræ og vildt, mens organer som lever, højerte, nyre og brissel kaldes indmad. Indtagelsen af kød (inkl. fjerkræ) er omkring 130 g pr. dag, og det er især svinekød, der spises. Indtagelsen af fisk (inkl. skaldyr) er omkring 20 g pr. dag og af æg 17 g pr. dag (svarende til ca. et halvt æg). Kød, æg og indmad har et højt indhold af B-vitaminer og jern. Lever har desuden et højt indhold af A-vitamin. Fisk indeholder jod, og i de fede fisk er der også væsentlige mængder D-vitamin.

Mens fedtindholdet i indmad, kylling og kalkun er lavt, kan det variere meget i andre former for kød. Forædling har betydet, at fedtindholdet i svinekød er aftaget de senere år. I kød finder man dels isprængt fedt, såkaldt marmorering, dels fedt som et udvendigt lag, der kan skæres fra. Mange pålægs-varer og pølser kan indeholde store mængder fedt, som undertiden er farvet og derfor ikke umiddelbart ligner fedt.

I kød er fedtsyrerne hovedsageligt mættede og monoumættede, hvorimod fede fisk (for eksempel makrel, sild og ål) indeholder store mængder langkædede, polyumættede fedtsyrer af n-3 familien. Magre fisk (for eksempel torsk, rødspætte og skrubbe) har et lavt fedtindhold. Sardiner og anden fiskekonserves, som spises med ben, kan give et væsentligt tilskud af kalcium.

Ægs skalfarve er afhængigt af hønseracen og oplyser intet om æggenes næringsværdi, eller om æggene er lagt af burhøns eller fritgående høns.

fedtStoffer

Rene fedtstoffer omfatter smør, margarine, fedt og olie. Denne fødevaregruppe bidrager med ca. 40 % af den samlede fedtindtagelse i den danske kost. Den gennemsnitlige indtagelse af disse fedtstoffer er på ca. 35 g pr. dag. I spiseolie, flydende margarine (oliemargarine, stegeolie) og afsmeltet fedt er fedtindholdet tæt ved 100 %. I smør er fedtindholdet 80 g pr. 100 g, mens margariner kan indeholde varierende mængder fedt, fra 50 til 80 g fedt pr. 100 g. I blandingsprodukter (for eksempel Kærgården) er fedtindholdet 80 g pr. 100 g, hvoraf en fjerdedel af fedtstoffet er vegetabilsk olie. I minarine kan fedtindholdet være 20 g og 40 g pr. 100 g.

Vegetabilske olier er flydende ved stuetemperatur på grund af deres høje indhold af polyumættede fedtsyrer. Raps- og olivenolie er karakteriseret ved et højt indhold af den monoumættede oliesyre. De fleste vegetabilske olier har et højt indhold af E-vitamin.

Det er frivilligt at tilsætte A-vitamin til margarine, så det får et indhold, der svarer til smørs.

SuKKer

Sukkergruppen omfatter almindeligt sukker, druesukker, frugtsukker, sirup og honning. Sukker findes i store mængder i marmelade, i sukkerholdige sodavand og andre læskedrikke samt i forskelligt slik.

Indtagelsen af tilsat sukker er omkring 50 g pr. dag for voksne, mens den er omkring 10 g højere for de 4-14-årige. Der er imidlertid store individuelle forskelle i sukkerindtagelsen. Således får hver 10. i teenagealderen mere end 90 g sukker om dagen.

Sukker indeholder ingen livsnødvendige næringsstoffer. Høj sukkerindtagelse resulterer derfor i en tilsvarende nedsat indtagelse af mere lødige fødevarer og dermed af kostfiber og andre nødvendige næringsstoffer.

Sukkerholdige læskedrikke bidrager til energiindtagelsen uden at mætte særlig meget. En høj indtagelse af sukkerholdige læskedrikke øger derved risikoen for overvægt.

AlKohol

Øl, vin og spiritus har et stort energiindhold, og mange alkoholiske drikke har desuden et stort sukkerindhold. Alkohol kan – ligesom sukker – tage pladsen op for mere lødige fødevarer.

Forekomst af skrumpelever, flere kræftsygdomme, forhøjet blodtryk og slagtilfælde (apopleksi) er relateret til det høje alkoholforbrug i Danmark. Alkohol er desuden ofte medårsag til trafik- og voldsulykker samt sociale problemer.

¨ referencer

Danskernes kostvaner 1995-2006. Status og udvikling med fokus på frugt og grønt samt sukker. DTU Fødevareinstituttet. 2008.

Forsyningen af fødevarer 1955-1999. Udviklingen i danskernes kost – forbrug, indkøb og vaner. Fødevaredirektoratet. 2001.

Frugt, grøntsager og sundhed. Opdatering af vidensgrundlaget for mængdeanbefalingen 2002-2006. Fødevareinstituttet. 2007.

Fuldkorn. Definition og vidensgrundlag for anbefaling af fuldkornsindtag i Danmark. DTU Fødevareinstituttet. 2008.

Fysisk aktivitet og kosttilskud – præstations- og helbredsmæssige aspekter for motionister, Motions- og Ernæringsrådet. 2008.

Helhedssyn på fisk og fiskevarer. Fødevaredirektoratet. 2003. Fødevare Rapport 2003:17.

Kostrådende 2005. Ernæringsrådet og Danmarks Fødevareforskning. 2005.

Nordic Nutrition recommendations 2004. Integrating nutrition and physical activity. Nordisk Ministerråd.2004. Nord 2004:13.

Ovesen L. Indtag af mælk og mælkeprodukter og sygdomsrisiko. En systematisk gennemgang. 2009.

KoStplAnlægning

Kostplanlægning forudsætter viden om ernæring til såvel raske som syge samt kendskab til målgruppens ønsker og madtraditioner.

Kostplanlægningen har følgende funktioner:

• Omsætter ernæringsteorierne til mad

• Fastlægger hvad der skal serveres af mad og drikke til hvert måltid
• Fastlægger krav til råvarernes kvalitet
• Er styrende for tilrettelæggelsen af madlavningen og det øvrige praktiske køkkenarbejde
• Giver mulighed for at bedømme kostens næringsstofsammensætning, ernæringsmæssige kvalitet og økonomiske niveau.

For at kunne udføre en forsvarlig kostplanlægning er det nødvendigt, at planlæggeren har en kostfaglig uddannelse på et tilstrækkeligt niveau til, at ernæringsteorierne kan omsættes til mad. Det er desuden vigtigt, at planlæggeren kender fødevarernes kvalitet, herunder deres kulinariske værdi og deres indbyrdes smags- og farverelationer.

Kostplanlægning skal endvidere tage udgangspunkt i brugernes behov og kosttraditioner. Kostplanlægningen bør munde ud i en menu-plan, der fyldestgørende beskriver valgmulighederne, og hvad retterne består af.

KoStberegning

For at kunne vurdere kostens sammensætning med hensyn til næringsstoffer i forhold til anbefalingerne må man kende fødevarernes indhold af næringsstoffer. I Danmark bruges den officielle danske fødevaretabel, som oplyser om indholdet af næringsstoffer i en lang række fødevarer. Tabellerne stammer fra DTU Fødevareinstituttets elektroniske fødevaredatabank, som opsamler data fra instituttets egne analyser og resultater fra andre analyselaboratorier. Fødevaredatabanken vedligeholdes løbende og findes i en udgave på internettet, se under links.

Værdierne i fødevaretabeller er ikke ‘naturkonstanter’. Der vil altid være en naturlig biologisk variation i fødevarernes næringsstofindhold, og indholdet kan afhænge af en lang række faktorer som sort, dyrkningssted, gødskning, lagring, varmebehandling osv. Værdierne i fødevaretabeller skal således opfattes som ‘sandsynlige’ værdier.

Der findes edb-beregningsprogrammer til udregning af kostens næringsstofindhold.

Patienter bør blandt andet kunne vælæge mellem at spise alene eller i selskab med andre. Måltidet bør ‘beskyttes’ mod afbrydelser, for eksempel i form af stuegang eller undersøgelser. Patienter bør også altid have mulighed for at få højælp til at spise. I den sammenhæng kan en måltidsvært være den, der er til stede ved måltidet og drager den fornødne omsorg for patienterne og den mad, der serveres.

Måltidsværter kan ligeledes med fordel anvendes på plejehjem.

SerVeringSSySteMer

I det følgende gives en oversigt over de mest kendte serveringssystemer.

Central udportionering

Ved central udportionering anrettes maden i køkkenet på tallerkener, som på bakker transporteres til afdelingerne. Bakkerne er forsynet med brugerens navn og oplysninger om kosten. På afdelingen sørger personalet for at servere maden.

Det er vigtigt med en tæt dialog mellem afdeling og køkken for at sikre, at brugeren får den rette kost/ diæt.

A la carte-servering

Ved a la carte-køkken bestiller brugeren som udgangspunkt selv alle måltider direkte i køkkenet. Bestillingen foregår ud fra et varieret menukort, og brugeren får om nødvendigt højælp fra personalet. Maden anret-tes på tallerkener i køkkenet som ved central udportionering, mens menuvalg og leveringstidspunkt er individuelt.

decentral udportionering

Ved decentral udportionering bliver store portioner af maden anbragt i såkaldte kantiner (beholdere til mad), som transporteres til afdelingerne. Personalet på afdelingerne er ansvarlige for udportioneringen. Decentral udportionering kræver god indsigt i brugerens ernæringsbehov og madens næringsstofindhold.

For at sikre den ønskede sammensætning af maden på tallerkenen må der findes normer for den enkelte portions størrelse og sammensætning, se fotoserien side 72-73.

Normen kan anskueliggøres på forskellige måder:

• Køkkenet anretter en tallerken/ bakke som model ved udportionering på afdelingen.
• En skematisk model viser forskellige portionsstørrelser (plakat eller lignende).
• En billedbog med fotografier viser de forskellige portionsstørrelser, eventuelt med næringsstofindhold.
• En billedbog med fotografier viser rigtigt sammensat måltider inkl. mellemmåltider, eventuelt med næringsstofindhold.

Køkkenet kan desuden anvise, i hvilken rækkefølge maden skal lægges på tallerkenen for at holde den rette temperatur. Ved to varme retter er det en fordel at servere én ret ad gangen.

bordservering

Ved bordservering bliver maden anrettet på fade enten af køkkenet eller afdelingens personale og serveret ved dækkede borde.

Bordservering fungerer som en mellemting mellem central og decentral udportionering.

buffet/tag selv-bord

Denne serveringsform består ofte af et fritstående bord eller en serveringsvogn med et udbud af retter, hvorfra der er selvbetjening.

Af hygiejniske årsager skal buffeter på sygehuse og plejehjem være bemandet ³.

Plejepersonalet skal være til stede for at sikre, at brugeren får den rette kost/diæt og for at observere kostindtagelsen. Der bør være en kostfagligt uddannet person til stede under måltiderne for at færdiganrette maden og understøtte plejepersonalet i ernæringsplejen.

produKtionSSySteMer

Den traditionelle produktionsform i danske storkøkkener er det varmholdte system (cook-serve), hvor maden tilberedes og serveres, eventuelt efter en vis varmholdningsperiode. Varmholdningen bør være så kort som mulig, da madens smag og ernæringsmæssige kvalitet ellers forringes. Mange steder omlægges produktionen til systemer, der giver

3. Dette er ikke et bekendtgørelseskrav, men man må forvente, at den risikovurdering, som et sygehus/plejehjem foretager, vil resultere i en bemandet buffet.

Ved pakning i modificeret atmosfære forstås et system, hvor den tilberedte mad pakkes, luften suges ud af emballagen og erstattes med en inaktiv gas (for eksempel 70 % nitrogen og 30 % kuldioxid), hvorefter maden nedkøles. Holdbarheden kan være op til flere uger.

teMperAturKrAV

Når mad holdes varm eller køles ned gennem længere tid, reduceres den smagsmæssige kvalitet, der sker et vist tab af vitaminer, og risikoen for vækst af sygdomsfremkaldende bakterier øges.

Varm mad

Hovedreglen er, at varm mad skal have været opvarmet til mindst 75 °C. Der er dog mulighed for at bruge en anden varmebehandlingsmetode (tid/temperatur-kombina- tion), hvis institutionen kan dokumentere, at det ikke indebærer nogen sundhedsfare. Det kan for eksempel være langtidsstegning ved en lavere temperatur end 75 °C.

nedkøling

Den varme mad skal nedkøles hurtigst muligt efter varmebehandlingen, og temperaturintervallet fra 65 °C til 10 °C skal passeres inden for maksimalt 3 timer. Hvis institutionen anvender en anden tid/ temperatur-kombination, skal det dokumenteres, at den anvendte nedkølingsprocedure ikke indebærer nogen sundhedsfare.

uden for køl

Som rettesnor bør letfordærvelige fødevarer ikke opbevares uden for køl i mere end 3 timer, inkl. tid til anretning og håndtering – for eksempel ved buffet/tag selv-bord og lignende.

Det er god hygiejnemæssig praksis, at institutionen har taget stilling til, hvor længe fødevarer, der serveres, kan holde sig uden for køl. Hvis institutionen vurderer, at det er forsvarligt at opbevare en fødevare uden for køl i mere end 3 timer, bør der være dokumentation for denne vurdering.

Madrester

Madrester må ikke genanvendes, med mindre de efterfølgende varmebehandles tilstrækkeligt, dvs. til mindst 75 °C.

Madudbringning

Udbringning af mad i forbindelse med madudbringningsordninger kan ske uden temperaturkontrol, hvis transporten ikke overstiger 1 time, og hvis transporten kan sidestilles med den transport, som modtageren selv ville foretage.

brugerunderSØgelSer

Brugerundersøgelser kan være vigtige og effektive værktøjer til udvikling af madens kvalitet med udgangspunkt i brugernes krav og ønsker. De kan desuden være en vigtig motivationsfaktor for kvalitetsudviklingen internt.

Brugerundersøgelsens metode må blandt andet afhænge af den enkelte brugergruppes situation, funktionsniveau og individuelle forudsætninger. Spørgeskemaundersøgelser, interviews i grupper (fokusgrupper) og personlige interviews er tre mulige dataindsamlingsmetoder.

Spørgeskemaundersøgelser kan være en velegnet metode til undersøgelse af konkrete forhold eller konkrete ønsker. Derimod er metoden ikke, på samme måde som gruppeinterviews, egnet til at finde nye ønsker og behov blandt brugerne.

Personlige interviews (interviews af enkeltpersoner) er temmelig tidskrævende, men kan give nogle idéer om, hvad brugerne tænker og mener.

Beboere på plejehjem og modtagere af madudbringning kan også inddrages ved etablering af brugerråd eller lignende.

En kostkoordinator eller en kostfaglig kontaktperson kan desuden være med til at skabe en god kontakt mellem patienterne/beboerne, køkkenet og plejepersonalet, se kapitlet Ernæring i klinikken.

KVAlitetSudViKling

Kvalitetsudvikling drejer sig om at vælæge et kvalitetsniveau og herefter sikre, at dette opnås.

Inden for sundhedsvæsenet benytter man en definition, der bygger på følgende elementer:

• Høj professionel standard
• Effektiv ressourceudnyttelse
• Minimal patientrisiko
• Høj patienttilfredshed
• Helhed i patientforløbet.

Sundhedsstyrelsens definition af kvalitet er et vigtigt udgangspunkt for diskussionen omkring kvalitet i institutionskøkkenet.

Man skal imidlertid være klar over, at institutionskøkkenerne, selv om de er en del af sundhedssektoren, samtidigt er en del af fødevaresektoren. Inden for denne sektor vil diskussionen om kvalitet og kvalitetsstyring dreje sig om fødevare- og servicekvalitet, egenkontrol og HACCP (Hazard Analysis of Critical Control Point).

¨ referencer

Du er dem du spiser sammen med – brugerperspektiv på den offentlige måltidsservice. Fødevaredirektoratet, 2000.

Holm L. Mad, mennesker og måltider –samfundsvidenskabelige perspektiver. Munksgaard. 2003.

Hygiejneforordningen: Europa-Parlamentets og rådets Forordning (EF) Nr. 852 af den 29. april 2004 om fødevarehygiejne.

Offentlig kostforplejning i Danmark. Betænkning nr. 1334. Bind 1 og 2. Levnedsmiddelstyrelsen. 1997.

¨ relevante links

Den gode hverdagsmad: www.kost.dk

Foodservice branchens forum for samarbejde: www.FoodSam.dk

Fødevaredatabasen: www.foodcomp.dk.

Fødevarestyrelsen: www.fvst.dk www.altomkost.dk

Nationalt Videncenter for fødevarer og sundhed: www.viffos.dk

Sekretariatet til fremme af mad: www.foodplus.dk

Normalkost

Endvidere tages der udgangspunkt i Normalkosten i behandlingen af visse sygdomme, som for eksempel åreforkalkning, diabetes og overvægt.

principper i kosten

En af grundstenene i den anbefalede kost er et begrænset indhold af fedt, specielt mættet fedt, og et højt indhold af komplekse kulhydrater, se Figur 9. Herved øges samtidigt kostens indhold af kostfiber, vitaminer og mineraler.

Energiindhold. Mennesker har forskellige energibehov. Derfor bør

Figur 10. Normalkosten vist som model af en tallerken

Grøntsager

I Normalkosten fylder kartofler, ris, pasta og brød ca. 2/5 af tallerkenen, grøntsager og frugt ligeledes 2/5, og kød, fisk, fjerkræ, æg og pålæg resten af

tallerkenen.

der tilbydes dagskost på forskellige energitrin. Energitrin på 7 MJ, 9 MJ og 12 MJ dækker de flestes behov.

Vitaminer og mineraler. Indtagelsen af Normalkost medfører en tilstrækkelig indtagelse af de fleste vitaminer og mineraler. Undtagelser er vitamin D, folat og jern i visse grupper af befolkningen.

Alkohol. Indtagelsen af alkohol bør ikke overstige genstandsgrænserne.

Valg af fødevarer

For at opnå den ønskede energiprocentfordeling og næringsstoftæthed indeholder Normalkosten mere af kornprodukter, grøntsager, frugt og fisk og mindre af fede kød- og mejeriprodukter samt fedtstoffer end den danske Gennemsnitskost. Sammensætningen af Normalkosten kan illustreres ved en model af en tallerken, se Figur 10.

Brød, mel og gryn. For at opnå den anbefalede kulhydratmængde, må brød- og grynmængden være højere end i Gennemsnitskosten. Det anbefales at servere relativt tykke skiver brød til de kolde måltider og at servere brød uden fedtstof som tilbehør til de varme måltider. Brødet bør være friskt og velsmagende.

Rugbrød og fuldkornshvedebrød vælæges frem for brød bagt af mel med færre skaldele.

Havregryn eller -grød og øllebrød samt morgenmadscerealier er velegnede morgenmadsprodukter.

Fede typer som for eksempel tebirkes, croissanter og butterdejsprodukter frarådes eller begrænses til et minimum.

Kartofler, ris og pasta. Kartofler, ris og pasta skal serveres til varme retter − også gerne kolde i for eksempel salater, der også kan serveres til frokost.

Gerne mager leverpostej og æg og magre typer af udskåret kødpålæg. Pølseprodukter vælæges ud fra et fedtindhold på maksimum 10 g fedt pr. 100 g. Fiskepålæg som for eksempel makrel i tomat, torskerogn, sild eller tun bør anvendes ofte, gerne dagligt.

Fedtstoffer. Det anbefales at begrænse indtagelsen af alt fedtstof. Fedtstof på brød undlades eller skrabes, og fedtstof undlades helt under smørbart pålæg. Mayonnaise, remoulade og fede salater bør kun anvendes i begrænset mængde.

Ved brug af fedtstof vælæges de bløde fedtstoffer, dvs. olie og minarine, som indeholder mindre mættet fedt. Olie anbefales til stegning og i dressinger.

Sukker. Sukkerrige fødevarer, specielt de, der samtidig indeholder meget fedt som for eksempel kager og desserter, begrænses. Flydende sukkerkalorier (for eksempel fra saft og sodavand) begrænses.

Drikkevarer. Væskebehovet kan under normale omstændigheder dækkes ved at drikke 1-1½ liter væske om dagen.

principper i madlavningen

Fedtstofmængden kan nedbringes ved at servere kogte retter eller ovnretter frem for pandestegte, panerede retter. Dampning er også en god mulighed. Til stegning bruges så lidt fedtstof som muligt. Fedtstoffet fra stegningen bør smides væk frem for at indgå i sovsen.

Der bør være rigeligt med mager sovs (under 5 g fedt pr. 100 g sovs) til de mængder kartofler, ris og pasta, som Normalkosten indeholder.

Måltidsmønster

Maden bør fordeles på mange måltider, for eksempel 3 hovedmåltider og 3 mellemmåltider dagligt. Denne måltidsfrekvens kan have en gunstig virkning på blodets indhold af fedtstoffer (blodlipiderne). Kost, som følger anbefalingerne, har desuden et stort volumen og stor mættende virkning. Det kan derfor være vanskeligt at få dækket energibehovet med kun 3 måltider.

Mellemmåltiderne bør være vigtige bidrag til dagens samlede energi- og næringsstofindtagelse, se Tabel 7.

Mellemmåltider kan bestå af frugt, grøntsager samt fuldkornsbrød med pålæg.

norMAlKoSt til grAVide

Nogle principper i denne kost skal især følges i første del af graviditeten, andre har størst betydning i sidste del af graviditeten.

baggrund

Under graviditeten skal ikke kun moderen ernæres. Også det voksende fosters behov skal tilgodeses gennem moderens kost.

I den første tredjedel af graviditeten og måske især omkring befrugtningstidspunktet er det vigtigt, at moderens kost lever op til anbefalingerne. Herved mindskes risikoen for uheldige virkninger på fosterets udvikling forårsaget af mangel på mikronæringsstoffer.

I løbet af den anden og især tredje del af graviditeten, vokser både fosteret og moderens væv (livmoder, moderkage, blod og fedt). Når disse væv skal bygges op, stiger den gravide kvindes behov for næringsstoffer og energi. Imidlertid falder aktivitetsniveauet ofte, så den samlede effekt kun bliver et let forøget behov for energi og næringsstoffer.

En sund vægtstigning under hele graviditeten er mellem 10-15 kg, men afhænger dog af vægten før graviditeten, se Tabel 8.

Retningslinjerne for vægtøgning under graviditeten skal betragtes som et fingerpeg om en hensigtsmæssig vægtøgning.

• Et tilskud på 10 µg D-vitamin anbefales under hele graviditeten.
• Et tilskud på 40-50 mg jern anbefales fra 10. graviditetsuge.
• For gravide, der ikke spiser eller drikker mælkeprodukter, anbefales et tilskud på 500 mg kalcium gennem hele graviditeten.

Gravide bør ikke indtage over 3.000 µg (1 mg = 1000 µg) retinol pr. dag gennem længere tid på grund af risiko for fosterskade. Beta-karoten er harmløst, da det kun omdannes til A-vitamin i det omfang, kroppen har brug for det.

Valg af fødevarer

Valg af fødevarer svarer generelt til Normalkosten. Indtagelse af visse fødevarer kan dog øge risikoen for abort og fosterskader:

• Lever og levertran frarådes, da det kan indeholde meget A-vitamin.
• Alkohol passerer fra moderens blod gennem moderkagen over til barnet. Fosteret er følsomt over for alkohols skadelige virkninger gennem hele graviditeten, og højernen er særlig sårbar. Da man ikke kender den nedre grænse for alkohols skadelige virkning, anbefales gravide helt at undgå alkohol.
• Kaffe bør begrænses til højst 2-3 kopper dagligt (svarende til 200300 mg koffein) på grund af koffeinindholdet. Andre koffeinholdige drikke, for eksempel te, cola og visse læskedrikke, bør ligeledes begrænses.

Brød, mel og gryn. Svarer til Normalkosten.

Kartofler, ris og pasta. Svarer til Normalkosten.

Grøntsager og frugt. Svarer til Normalkosten.

Mælk og ost. Svarer til Normalkosten.

Dog anbefales det at undgå rå mælk og oste fremstillet af rå mælk (upasteuriseret) på grund af risikoen for en listeria infektion.

Kød, indmad, fisk og æg. Svarer til Normalkosten. Lever frarådes, mens leverpostej indeholder mindre A-vitamin og derfor godt kan spises.

Rovfisk (se side 17) kan indeholde store mængder kviksølv, og indtagelsen bør derfor højst udgøre 100 g om ugen. Østersølaks bør begrænses til højst 125 g om måneden på grund af et højt indhold af dioxin.

Alkohol. Gravide bør undgå alkohol under hele graviditeten.

Måltidsmønster

Mod slutningen af graviditeten kan pladsforholdene i maven gøre det nødvendigt, at maden fordeles over mange små måltider svarende til måltidsfordelingen i Normalkosten.

graviditet og fysisk aktivitet

Der er flere fordele ved at fortsætte med at være fysisk aktiv som gravid. Man kan blandt andet forebygge svangerskabsforgiftning og svangerskabsdiabetes, og meget tyder på, at selve fødslen bliver korterevarende, hvis man har været fysisk aktiv. Det anbefales derfor:

• At gravide er fysisk aktive mindst 30 minutter om dagen af moderat intensitet uanset aktivitetsniveau forud for graviditeten
• At kvinder, der har været meget fysisk aktive forud for graviditeten, fortsat kan være meget aktive eventuelt på let nedsat niveau, så længe de i øvrigt føler sig alment godt tilpas.

norMAlKoSt til AMMende

Denne kost anvendes til ammende kvinder, så længe modermælken er den væsentligste del af barnets ernæring.

baggrund

Barnet bør ernæres næsten udelukkende af modermælk i de første 4-6 levemåneder. Næringsstofferne i mælken kommer fra moderen. Moderens kost skal derfor indeholde disse næringsstoffer, udover hvad der er nødvendigt for at dække hendes egne behov. Energibehovet er også øget som følge af den energi, det koster at producere mælken. Det øgede energibehov dækkes til dels af fedtdepoter dannet under graviditeten og opvejes hos nogle af et nedsat aktivitetsniveau.

principper i kosten

Da både energi- og næringsstofbehovet er forhøjet hos ammende, dækkes behovene bedst ved, at ammende spiser mere af Normalkosten.

Energiindhold. Energiindtagelsen forøges med højst 2,0 MJ pr. dag.

Protein. Ammendes proteinbehov er øget svarende til brystmælkens indhold og volumen, men dette tilgodeses rigeligt via den øgede indtagelse af Normalkosten.

Mælk og ost. Svarer til Normalkosten.

Kød, indmad, fisk og æg. Svarer til Normalkost.

Rovfisk (se side 17) kan indeholde store mængder kviksølv, og indtagelsen bør derfor højst udgøre 100 g om ugen. Østersølaks bør begrænses til højst 125 g om måneden på grund af et højt indhold af dioxin.

Drikkevarer. Moderens væskeindtagelse har under normale omstændigheder ikke betydning for mælkeproduktionen.

Væskeindtagelsen vil som regel være tilstrækkelig, hvis hun sørger for at drikke, når hun er tørstig. Et supplerende råd kan være at sørge for noget at drikke under selve amningen.

uro hos barnet

Der er ingen undersøgelser, der underbygger den opfattelse, at visse fødevarer skulle give uro hos barnet.

Såfremt moderen oplever uro hos barnet og har mistanke til en bestemt fødevare, kan denne udelades i nogle døgn og herefter indtages igen for at se, om barnet atter bliver uroligt.

Den praktiserende læge bør involveres, såfremt moderen overvejer at iværksætte en diæt.

Amning og fysisk aktivitet

Ammende anbefales at være fysisk aktive svarende til de generelle anbefalinger. Fysisk aktivitet kan medvirke til tab af de overskydende kilo fra graviditeten, og moderat fysisk aktivitet ændrer ikke mælkens volumen eller sammensætning.

¨ referencer

Amning − en håndbog til sundhedspersonale. Sundhedsstyrelsen. 2009.

Anbefalinger for svangreomsorg. Sundhedsstyrelsen 2009.

CARE study group. Maternal caffeine intake during pregnancy and risk of fetal growth restriction: a large prospective observational study. Br Med J 2008; 337: 2332-2339.

Fysisk aktivitet – Håndbog om forebyggelse og behandling, del II . Graviditet og fysisk aktivitet. Sundhedsstyrelsen. 2004.

Kostkompasset. Fødevarestyrelsen 2009.

Kostrådene 2005. Ernæringsrådet og Danmarks Fødevareforskning. Publ. Nr. 36. 2005.

Lederman SA. Recent issues to nutrition during pregnancy. J Am Coll Nutr 1993; 12: 91-100.

Mennella J. Alcohol’s effect on breastfeeding. Alcohol Res Health 2001; 25: 230-234.

Nordic Nutrition recommendations 2004. Integrating nutrition and physical activity. Nordisk Ministerråd.2004 Nord 2004:13.

Sunde vaner – før, under og efter graviditet. Sundhedsstyrelsen. 2008.

¨ relevante links

Fødevarestyrelsen: www.fvst.dk www.altomkost.dk

Sundhedsstyrelsen: www.sst.dk

Vegetarkost

Ord med * forklares i Bilag 5.

Der findes flere typer vegetarkost, se Tabel 9. Alle har det til fælles, at de i større eller mindre grad udelukker animalske produkter fra kosten. Mange vegetariske kostformer indebærer desuden særlige krav til dyrkningsform, måltidsammensætning samt valg af produkter med hensyn til årstid eller egn eller forarbejdningsgrad.

Valg af vegetarisk livsform kan have religiøse eller kulturelle årsager. For mange danske vegetarers vedkommende ligger der ofte dyreetiske eller miljømæssige overvejelser bag. Det kan også være ønsket om at helbrede eller forebygge sygdomstilstande.

Den vegetarkost, der serveres i offentligt regi, skal følge de sædvanlige retningslinjer med hensyn til indhold af næringsstoffer.

I det følgende beskrives Laktoovo-vegetarkost og Veganerkost. Beskrivelsen tager udgangspunkt i Normalkosten. Til patienter i ernæringsmæssig risiko eller i risiko for underernæring − for eksempel ældre på plejehjem eller i hjemmepleje − bør vegetarkosten følge principperne for Kost til småtspisende. Dagskostforslag kan findes i Den Nationale Kosthåndbog, se referencen i slutningen af kapitlet.

lAKto-oVo-VegetArKoSt

Kost, der ikke indeholder andre animalske produkter end mælkeprodukter samt æg.

baggrund

De fleste danske vegetarer er laktoovo-vegetarer. Disse vegetarer henter ofte deres kulinariske inspiration fra forskellige økologisk-orienterede retninger. Udenlandske, traditionelle vegetarretter er i mere eller mindre fordansket form integreret i den lakto-ovo-vegetariske menu. Det handler derfor ikke blot om at lave danske retter minus kød og fisk.

principper i kosten

Energiindhold. Energiindhold og energiprocentfordeling svarer til Normalkosten.

Protein. Proteinindholdet er ofte lidt mindre end i Normalkosten, dog som regel rigeligt i forhold til anbefalingen.

Vitaminer og mineraler. Kosten er oftest meget næringsrig, men med et ensidigt fødevarevalg er der risiko for utilstrækkelig indtagelse af D- og B₁₂-vitamin samt zink.

Jern optages generelt dårligere fra vegetabilske fødevarer end fra animalske. Da C-vitamin kan fremme optagelsen af jern, bør hvert måltid indeholde C-vitaminrige fødevarer.

Valg af fødevarer

Gerne uforarbejdede råvarer som for eksempel grove grøntsager og hele korn, ofte dyrket efter økologiske eller biodynamiske* principper. Ofte inkluderes en række specialfødevarer hentet fra østens madtradition som for eksempel tang og sojaprodukter som tofu* og miso*.

Brød, mel og gryn. Svarer til Normalkosten. Gerne kogte, hele kerner, for eksempel hvedekerner og hele korn af forskellige kornsorter som tilbehør eller ingrediens i varme retter, i salat eller kogt til grød. Blandinger af korn(flager) til usødet mysli. Brød af fuldkornsmel, bagt med surdej eller med korn, der har ligget i blød natten over.

Kartofler, ris og pasta. Svarer til Normalkosten. Gerne kartoffelretter. Gerne ris, bulgur* og glasnudler*.

Grøntsager og frugt. Svarer til Normalkosten. Alle slags grøntsager, også gerne typer, der sjældent indgår i danske retter som for eksempel persillerod, pastinak, jordskokker, skorzonerrod, kålrabi, ræddike, græskar, knudekål*, spirede bønner og frø samt mælkesyregærede grøntsager (for eksempel surkål). Gerne mange slags grøntsager i hvert måltid, gerne i råkostsalater.

Bælgfrugter som basis i mange retter, for eksempel kogte i salat og hele eller som mos i varme retter. Gerne grøntsagspostejer og gratiner.

Frisk frugt dagligt. Nødder i varme retter og i salater, i kager og som snacks.

Mælk og ost. Svarer til Normalkosten.

Kød, indmad, fisk og æg. Nogle kalder sig pesco-vegetarer, idet de supplerer den vegetariske kost med fisk.

Gerne æg, for eksempel i grøntsagsomeletter, postejer, kager og desserter.

Fedtstoffer. Svarer til Normalkosten.

Drikkevarer. Vand, mineralvand, mælk, frugt- og grøntsagsjuice og urtete.

VegAnerKoSt

Kost der ikke indeholder animalske produkter.

baggrund

Ligesom for lakto-ovo-vegetarer gælder, at veganerens fødevarevalg og menuplanlægning ofte afviger meget fra den traditionelle danske mad.

Der ligger tit etiske eller sundhedsmæssige overvejelser bag valæget om at være veganer.

Vitaminer og mineraler. Veganerkosten er ofte næringsrig, men med et ensidigt fødevarevalg er der stor risiko for at få for lidt mikronæringsstoffer.

Da B₁₂-vitamin kun findes i meget små mængder i vegetabilske produkter (forgærede grøntsager), anbefales et tilskud.

D-vitaminindtagelsen vil sædvanligvis være utilstrækkelig, hvorfor det anbefales regelmæssigt at komme ud i sollys samt at supplere med et tilskud. Desuden bør det vurderes, om der er behov for et tilskud med kalcium.

Veganeres kost bør have et højere indhold af zink end anbefalet i Normalkosten, da det høje kostfiberindhold bevirker, at kostens zink er mindre tilgængelig. Hvert måltid bør indeholde C-vitaminrige produkter for at fremme optagelsen af jern.

Valg af fødevarer

I forhold til Normalkosten skal Veganerkosten indeholde større mængder af kornprodukter, bælgfrugter, nødder, mandler, kartofler, grøntsager og frugt for at sikre den nødvendige mængde energi.

Kosten sammensættes bedst ud fra et stort antal forskellige fødevarer.

Brød, mel og gryn. Svarer til Normalkosten. Brød bagt med planteolie og uden æg og mælk. Grød kogt på vand.

Gerne også boghvede, havre, byg, rug og hvedekim. Undgå færdige melblandinger til for eksempel kager, da disse kan indeholde mælke- eller æggeprodukter.

Kartofler, ris og pasta. Svarer til Normalkosten. Pasta uden æg og fyld. Kartoffelmos med planteolie.

Grøntsager og frugt. Svarende til Lakto-ovo-vegetarkost. Gerne avocado, græskarkerner, sesamfrø og -pasta, nødder og nøddesmør, mandler samt frisk og tørret frugt. Grøntsagsretter uden æg.

Undgå legerede og stuvede grøntsager.

Mælk og ost. Mælk kan erstattes af sojamælk beriget med kalcium. Ost kan erstattes af tofu.

Fedtstoffer. Svarer til Normalkosten. Anvend plantebaseret fedtstof (olie, plantemargarine uden mælk).

Drikkevarer. Vand, mineralvand, frugt- eller grøntsagsjuice og urtete. Sojamælk, ‘plantemælk’ fra kokos, mandel, sesam, havre, byg og ris.

¨ referencer

ADA. Position of the American Dietetic Association and Dietitians of Canada. Vegetarian Diets. J Am Diet Assoc 2003; 103: 748-765.

Mad uden rester fra dyr. Fødevarestyrelsen. 2009.

Messina & Mangels. Considerations in planning vegan diets: Children. J Am Diet Assoc 2001; 101: 661-669.

Rand WR, Pellett PL, Young VR. Meta-analysis of nitrogen balance studies for estimating protein requirements in healthy adults. Am J Clin Nutr 2003; 77: 109-127.

¨ relevante links

Den Nationale Kosthåndbog: www.kostforum.dk

Dansk Vegetarforening: www.vegetarforening.dk

Ord med * forklares i Bilag 5.

Mange i Danmark har deres rødder langt fra den vestlige kulturkreds. Deres madkultur afviger fra den danske i valg af fødevarer, måltidsmønster og måltidssammensætning. For syge skal næringsstofbehovet ideelt set opfyldes via en kost, der ligger inden for rammerne af brugerens egen kosttradition.

Vegetarkost kan være et acceptabelt tilbud til personer med en anden kulturbaggrund.

Det er en god idé at give asylsøgere og flygtninge lejlighed til at lave deres egen mad. Det er ofte små nuancer i krydring eller i forholdet mellem ingredienserne, der gør maden ‘ægte’.

En række fødevarer frarådes, fordi de indeholder produkter baseret på svinekød herunder gelatine og tilsætningsstoffer, se referencen Mad uden rester fra dyr i slutningen af kapitlet.

Efterfølgende beskrives kostregler inden for forskellige religioner.

iSlAM

Muslimske spisevaner udspringer af Koranen, der foreskriver, at man må spise godkendte (halal) fødevarer, og at man skal undgå forbudte (haram) fødevarer efter følgende principper:

• Alle vegetabilske fødevarer er tilladt.
• Drøvtyggere med helt kløvede klove er tilladt.
• Heste og svin må ikke spises.

• Dyr, der er slagtet rituelt, dvs. halal ⁴, er tilladt.

• Blod og blodprodukter er ikke tilladt.
• Fugle og deres æg er tilladt.
• Alt fra havet er tilladt.

4 Dyret dræbes i Allahs navn ved overskæring af halspulsåren, og dyret skal afbløde fuldstændigt. Slagtningen må gerne udføres af jøder eller af kristne, hvis Allahs navn nævnes i dødsøjeblikket. Folk af anden religiøs observans (end jøder og kristne) betragtes af muslimerne som hedninge, og dyr, slagtet af disse, betragtes som urene.

• Husblas og gelatine er ikke tilladt, hvis det er fremstillet på basis af ikke-halalslagtede dyr.
• Alkohol er ikke tilladt.

I måneden Ramadan ⁵ faster muslimer mellem solopgang og solnedgang. Det er op til forældrene at beslutte, hvorvidt børn deltager i fasten.

jØdedoM

Toraen (Moseloven) anviser jøder forskellige forholdsregler angående maden. Disse regler skal overholdes, for at maden er ‘kosher’, dvs. ‘egnet’. De vigtigste regler er:

• Alle vegetabilske fødevarer er tilladt.
• Drøvtyggere med helt kløvede klove er tilladt.
• Heste og svin må ikke spises.
• Alle slagtedyr skal dræbes ved overskæring af halspulsåren, og dyret skal afbløde fuldstændigt. Efter slagtning skal kroppen lægges i blød i saltet vand og derefter skylles. De jødiske spiseregler forbyder indtagelse af blod.
• Fugle og deres æg er tilladt.
• Fisk, der både har finner og skæl, er tilladt. Ål og pighvar må således ikke spises.
• Skaldyr og bløddyr er ikke tilladt.
• Mælk og mælkeprodukter fra tilladte dyr.
• Kød og mælk må ikke blandes i samme ret eller måltid, og ved tilberedningen må den ortodokse jøde ikke anvende de samme redskaber og skåle til mælke- og kødretter.

Ritualer og traditioner omkring sabbat (fredag aften ved solnedgang til lørdag aften ved solnedgang) omfatter også maden, men sabbatten indebærer ikke yderligere påbud eller afsavn af fødevarer. Andre religiøse højtider har særlige spisetraditioner.

ortodoKS KriStendoM

Ortodoks kristendom har ingen specifikke madforbud, men der er flere dage, hvor man faster helt eller delvis. De kristne ‘faster’ på onsdage og fredage ved at undlade at indtage kød, fedtstoffer og vin. Ved visse højtider fastes i flere dage. I alt faster de ortodokse kristne 180 dage om året.

Ortodokse katolikker spiser ikke kød fra varmblodige dyr på fredage og i fasteperioden 40 dage før påske.

hinduiSMe

Et centralt forhold i hinduismen er at forsvare liv og ikke skade levende organismer. Derfor spiller vegetarismen en stor rolle. Køer er hellige. De giver mennesker mælk og arbejdskraft og må ikke slagtes.

Kostreglerne kan være meget individuelle, hvorfor det er vigtigt at indgå i en dialog med den enkelte. Visse hovedtræk præger dog kosten:

• De fleste hinduer spiser vegetarisk.
• Nogle har den yderligere begrænsning, at de ikke spiser løg, hvidløg, svampe og rodfrugter.
• Fisk udelukkes ofte fra kosten.
• Mælk indgår i maden, men indtages sjældent som drikkemælk.
• Oksekød undgås helt.

5 Tidspunktet for Ramadan varierer med 10 dage pr. år i forhold til vores kalender, da den muslimske kalender følger månens bevægelser.

Hinduer ‘faster’ efter en hinduistisk I tabellen beskrives kostformerne kalender. Fasten er delvis og indebæ-mere indgående. rer, at visse fødevarer undgås.

tyrKiet, libAnon, irAK, irAn, buddhiSMe bAlKAnlAndene

Disse lande tilhører det østlige middelhavsområde. Den største indvandrergruppe i Danmark er tyrkerne. De fleste tyrkere, der bor her i landet, kommer fra fattige landdistrikter i de centrale dele af Tyrkiet. Deres kostvaner har rod i islam, men den religiøse indflydelse varierer fra person til person.

Valg af fødevarer

Brød, mel og gryn. Hvedebrød i forskellige former er den grundlæggende fødevare. Hvededej bruges også til forskellige former for indbagte kød- og grøntsagsretter.

Kartofler, ris og pasta. Kartofler (friterede), gerne bulgur*, ris og pasta.

Grøntsager og frugt. Grøntsager indgår i alle dagens retter, for eksempel fyldt med ris eller kød, i salat, eller tilberedt med olivenolie, og senere serveret som kold ret. Gerne aubergine, squash, peberfrugter, spinat, tomater, kartofler, okra*, vinblade* og grønne bønner, inkl. hestebønner med bælg. Gerne bælgfrugter som hvide og brune bønner samt røde og grønne linser. Bruges ofte i gryderetter og supper på samme måde, som man vil bruge grøntsager, eller som salat med olie-/citrondressing. Kikærter* i suppe, som humus* eller falafel*, samt i salater.

Ferskner, abrikoser, figner, vindruer og meloner spises friske eller tørrede, som dessert eller mellemmåltid, eller syltet som marmelade og frugt-

basisfødevarer er fremhævet med fed skrift.

pAKiStAn

Pakistansk madlavning er påvirket af islam, men har smagsmæssigt store lighedspunkter med indisk mad. Curry* er den almindeligste ret. Den pakistanske curry er en sammenkogt ret med kød og grøntsager, krydret med garam masala*. Curry sammensættes ofte af den enkelte husmor.

Valg af fødevarer

Brød, mel og gryn. Fladt, ugæret brød af hvedemel stegt på tør pande (chapati*) eller i olie (paratha*).

Kartofler, ris og pasta. Kartofler bruges som grøntsag i gryderetter. Ris. Pasta er ukendt.

Grøntsager og frugt. Grøntsager i store mængder, salat til alle middage, gerne lavet af tomat, gulerod, agurk, kinaradise, hvidkål og blomkål. Forskellige slags chutney* og pickles*. Løg, okra*, aubergine, to-mater, ærter eller squash i gryderetter sammen med kød og krydderier. Snacks af friturestegte grøntsager indbagt i dej af kikærte*mel og krydderier, serveret med yoghurtdressing. Gule ærter, linser, mungbønner og kikærter* som suppe.

Gerne frugt som æble, banan, pære, vindrue, appelsin, mango og guava.

Mælk og ost. Lassi* drikkes i landsbyerne. Yoghurt i dressing. Sødmælk anvendes i grødagtige desserter og i te. Ost er ukendt.

Kød, indmad, fisk og æg. Gerne oksekød, kylling og lammekød i gryderetter og som kebab*. Fisk spises kun langs kysten. Æg.

Fedtstoffer. Ghee*, vegetabilsk margarine og vegetabilske olier.

Søde sager. Småkager.

Krydderier. Krydderiblandinger som karry og garam masala*.

Drikkevarer. Vand til måltiderne. Chai*. Yoghurt-/vand-/sukkerdrik. Læskedrikke. Lassi*.

Sri lAnKA

De fleste tamiler er hinduer, men en del er kristne (katolikker). Den tamilske kultur er dog tæt knyttet til hinduismen. I Danmark er enkelte tamiler vegetarer, men de fleste spiser fisk og kylling og undertiden oksekød, men kødet bruges altid i ganske små mængder.

Valg af fødevarer

Brød, mel og gryn. Hvedemel til fremstilling af pandekager, der fyldes med kød eller grøntsager. Pappadums*.

Kartofler, ris og pasta. Hvide ris er basismad. Rismelsnudler.

Grøntsager og frugt. Gerne løg, hvidløg, porrer, blomkål, grønne bønner, ærter, aubergine, okra*, peberfrugter, spinat, græskar og tomater. Stærke grøntsagssovse som curry* eller sambal*. Linser, kikærter* og tørrede ærter koges, pureres og blandes med mel til pandekager. Indgår desuden i grøntsagssovse eller røres til fars (med løg og chili*), der friteres.

Gerne mango, papaya, banan, ananas, guava, appelsiner, granatæble og vindruer.

Mælk og ost. Mælk indgår som ingrediens i madlavningen.

Kød, indmad, fisk og æg. Gerne fisk, kylling og lammekød. Nogle herboende tamiler spiser oksekød.

Fedtstoffer. Solsikke og majsolie, ghee*, sojaolie og andre olier.

Søde sager. Søde, buddingagtige desserter baseret på mannagryn, hvedemel, bælgfrugter, frugt og kondenseret mælk.

Krydderier. Tamilsk mad er meget stærkt krydret. Chili*frugten og chilipulver (måles af i spiseskefulde til en enkelt families måltid), koriander, spidskommen, fennikelfrø, sennepsfrø, kardemomme, kanel, curry-blade*, bukkehornsfrø, gurkemeje, tamarind*, garam masala*, hvidløg og rå løg.

SydØStASien

Maden tilberedes ud fra taoistiske principper. Ris er den vigtigste fødevare og spises til alle hovedmåltider. Der lægges vægt på, at måltidet er smukt anrettet. Alle ingredienser er skåret ud i små stykker. Al mad kommer på bordet samtidigt. Under måltidet undgår man at blande forskellig smag og lugt, men spiser hver del af måltidet for sig. Maden er stærkt krydret.

Valg af fødevarer

Brød, mel og gryn. Brød i form af rispapir*.

Kartofler, ris og pasta. Ris er basisfødevare. Man foretrækker risen klæbrig. Risnudler* og æggenudler.

Krydderier. Ingefær, koriander, hvidløg, cayennepeber og chili*. Kokos-, fiske- og sojasovs.

Drikkevarer. Te, bouillon og vin. I Vietnam en del kaffe.

SoMAliA

Omkring to tredjedele af Somalias befolkning er nomader, der holder kvæg. De fleste er muslimer. Somaliere kan deles op efter madtraditioner:

• Kvægavlere, der mest spiser kød og mælk
• Landbrugere, der mest spiser landbrugsprodukter, grøntsager og frugt
• Byboere, der er påvirkede af vestlige, især italienske kosttraditioner
• Folk i kystnære områder, der spiser meget fisk.

Madtraditionerne ligner ikke nabolandenes.

Valg af fødevarer

Brød, mel og gryn. Hvidt brød, anjero* og muffo*. Ved festlige lejligheder spises en form for pirogger* med fyld af hvedemel og vand med stegt kød, porrer og chili*

Kartofler, ris og pasta. Gerne ris og pasta.

Grøntsager og frugt. Landbrugsbefolkningen og folk i byerne spiser rå grøntsager, for eksempel peberfrugt, tomater, salat, grønne bønner og squash. Grøntsager bliver blandet med kød eller ris. Brune og grønne bønner samt linser koges og serveres ofte til aftensmad med ris og olie.

Alle former for tropiske frugter, gerne banan til frokost. Ofte frisk frugt som dessert.

Mælk og ost. Frisk mælk og yoghurt fra ko, får og ged. Ikke ost.

Kød, indmad, fisk og æg. Lam, kamel, oksekød og kylling. Aldrig svinekød. Kød bruges mest i gryderetter, for eksempel iskukaris*. Fisk er begrænset til kystbefolkningen. Gerne omelet.

Fedtstoffer. Sesam-, soja- og majsolie. Ghee*. Smør

Søde sager. Store mængder sukker i te, derudover stort set ikke søde sager.

Krydderier. Hvidløg, skalotteløg, citron, paprika, kardemomme, kanel og ingefær.

Drikkevarer. Vand, mælk, sodavand og te.

¨ referencer

Koctürk, Tahire: T. Madkulturens vandringer og forandringer. Perspektiv nr. 1, april 2003.

Leed, B. Mad, livsglæde og integration – for ældre indvandrere. 2005.

Mad uden rester fra dyr. Fødevarestyrelsen 2009.

Nicolaisen, Ali Peter: Halal Guide, En vejledning i muslimske kostregler. 1999.

¨ relevante links

Den Nationale Kosthåndbog: www.bog.kostforum.dk

Kost på sygehuse

Kosten på sygehuse er en vigtig del af behandlingen. Der bør derfor allerede på indlæggelsestidspunktet tages stilling til, hvilken kostform der er relevant for den enkelte patient. Beslutningen træffes på baggrund af indlæggelsesårsag (sygdomsdiagnosen) og en vurdering af patientens ernæringstilstand.

Det overordnede hensyn er at sikre tilstrækkelig kostindtagelse under en indlæggelse, der ofte stiller store krav til funktioner som immunforsvar og sårheling.

Forskellige kostformer kan komme på tale:

Sygehuskost, der er kendetegnet ved at være energitæt og proteinrig, er beregnet til patienter, der har nedsat kostindtagelse på indlæggelsestidspunktet eller har risiko for at få nedsat indtagelse under indlæggelsen. På de fleste sygehuse vil denne kostform være den mest anvendte. Grundlaget for sammensætningen af Sygehuskost er den traditionelle danske kost. Sygehuskost tilgodeser derfor også de patienter, der vil have svært ved at omstille sig til nyere kostanbefalinger som i Normalkost.

Normalkost, der er identisk med den kost, der anbefales til raske personer, bør ordineres til patienter, der ikke risikerer at få ernæringsproblemer eller ikke vurderes allerede at have ernæringsproblemer. Normalkost er desuden det rette diætetiske behandlingsgrundlag til patienter med højerte-kar-sygdomme, type 2-diabetes og overvægt, såfremt der ikke er tale om ernæringsmæssige risikopatienter.

AnSVArS- og opgAVefordeling

Det er vigtigt, at der på alle kliniske afdelinger findes en klar ansvars- og opgavefordeling, når det drejer sig om patienters fødeindtagelse og ernæringstilstand.

Ansvaret for patienternes ernæring påhviler såvel ledelsen som læger, plejepersonale, kliniske diætister, ledelsen i køkkenorganisationen og ernæringsassistenter.

Sygehusledelsen har ansvaret for, at der er en overordnet mad- og måltidspolitik, samt at indsatsen forankres organisatorisk. Afdelingsledelsen er ansvarlig for, at mad- og måltidspolitikken implementeres og at sikre, at alle nyindlagte patienter orienteres om sygehusets mad- og måltidspolitik. Desuden skal sygehusledelsen i samarbejde med de enkelte afdelingsledelser sikre, at de nødvendige vejledninger og instrukser foreligger, og at alle faggrupper undervises i dem.

Lægen skal løbende vurdere patientens ernæringstilstand og ordinere patientens kost. Det er lægens ansvar at sørge for, at ernæring betragtes som et lægefagligt anliggende og som et nødvendigt led i patientens samlede behandling. Det er også lægens ansvar at motivere afdelingens personale i denne henseende. Lægen har ansvaret for næringstilførslen hos de patienter, som ikke selv kan spise, dvs. i forbindelse med sondeernæring og parenteral ernæring.

Sygeplejersken er ansvarlig for, at patienten tilbydes mad og drikke, som passer til patientens behov og ønsker. Sygeplejersken er ligeledes ansvarlig for, at patienten spiser og drikker tilstrækkeligt hver dag. Denne opgave administreres gennem daglig observation af patientens kostindtagelse.

Køkkenets leder er ansvarlig for produktion, levering og udbringning af maden. Lederen skal sikre, at maden er kulinarisk attraktiv og ernæringsmæssigt korrekt sammensat.

principper i kosten

Følægende retningslinjer bør gælde for Sygehuskosten:

• Et energiindhold svarende til patientens aktuelle behov
• Et proteinindhold på 15-20 E% (planlægningsnorm 18 E%)
• Et fedtindhold på 35-45 E% (planlægningsnorm 40 E%)
• Et kulhydratindhold på 40-45 E% (planlægningsnorm 42 E%)
• Et vitamin-mineralindhold svarende til Normalkostens anbefalinger om næringsstoftæthed, se Tabel 2 side 15.
• Et dagligt kosttilskud i form af en vitamin-mineral-tablet
• En daglig måltidsfordeling på 3 hovedmåltider og 3 mellemmåltider.

Energifordelingen er vejledende, idet det vigtigste er, at patienten får tilstrækkelig energi og protein. Et fedtindhold, der er lidt højere end i Gennemsnitskosten, er acceptabelt.

Sygehuskostens indhold af kostfiber bliver lavere end Normalkostens som følge af det lavere kulhydratindhold.

Energiindhold. Et døgns Sygehuskost, inkl. drikkevarer, bør indeholde 9 MJ (standard portion), og vil dække de fleste patienters energibehov.

Vedrørende beregning af energibehov hos syge, se side 88.

Protein 18 E% (ca. 95 g pr. døgn), variation 15-20 E%. Generelt anbefales en daglig proteinindtagelse på 1-1,5 g pr. kg legemsvægt, se afsnittet om proteinanbefaling til syge side

90. Det er vigtigt, at energiindtagelsen samtidig svarer til energibehovet, da en del af kroppens protein ellers vil blive brugt til forbrænding.

Hvis patienten har et proteinbehov, der er højere end 1,5 g pr. kg, er energibehovet også øget. I så fald skal kostens E% fra protein ikke øges, men kosten skal have en øget energi- og næringsstoftæthed.

Fedt 40 E% (ca. 100 g pr. døgn), variation 35-45 E%. Et relativt højt fedtindhold i kosten øger patientens energiindtagelse.

Under de fleste indlæggelser er det forsvarligt, at fedtsyresammensætningen ikke følger Normalkostens. Man må dog sikre den anbefalede tilførsel af livsnødvendige fedtsyrer (minimum 3 E%), for eksempel ved brug af vegetabilsk margarine eller olie.

Kulhydrat 42 E% (ca. 225 g pr. døgn), variation 40-45 E%. Det lavere kulhydratindhold i Sygehuskosten sammenlignet med Normalkosten betyder, at Sygehuskosten vil få et mindre volumen, og kosten vil dermed være mere overkommelig at spise. Det betyder på den anden side en lavere indtagelse af fiberrige fødevarer som for eksempel brød og grøntsager.

Sukker øger kostens energitæthed og kan indgå i Sygehuskosten i den nødvendige mængde.

Kostfiber 15-20 g pr. døgn. Mængden af kostfiber er lavere end i Normalkosten. Da de forskellige kostfibre har forskellige egenskaber i kroppen, skal kosten indeholde fiber fra kornprodukter, frugt og grønt. Et eventuelt fibertilskud kan gives i form af klid, frøskaller eller lignende.

Vitaminer og mineraler. De fleste sygdomstilstande øger behovet for mange vitaminer. Tommelfingerreglen ved sygdom er, at vitaminer skal tilføres i dobbelt så store mængder, som angivet under anbefalede tilførsler til raske.

Undertiden kan det blive nødvendigt at tilføre de vandopløselige vitaminer i 5-10 gange højere dosis. Det anbefales derfor, at Sygehuskosten suppleres med en vitaminmineral-tablet dagligt, med mindre specielle forhold taler imod. Med Sygehuskostens relativt høje fedtindhold nedsættes næringsstoftætheden, og der sker desuden et vis tab af vitaminer ved madens tilberedning, opbevaring og genopvarmning.

Sammenholdt med det øgede behov for flere mikronæringsstof- fer under sygdom er det derfor ikke muligt at sikre en tilstrækkelig indtagelse gennem Sygehuskosten alene.

Valg af fødevarer

Brød, mel og gryn. Tynde skiver brød.

Kartofler, ris og pasta. Mindre mængder end i Normalkosten.

Grøntsager og frugt. Mindre mængder end i Normalkosten. Gerne frugt- og grøntsalater.

Næringsberegningen er med til at sikre en ernæringsmæssig ensartet høj kvalitet af kosten og er en forudsætning for, at den anbefalede indtagelse af næringsstoffer opnås.

Kostens næringsstofindhold

Det er hverken nødvendigt eller muligt, at kosten indeholder den anbefalede mængde af alle næringsstoffer hver dag, men over en uge bør den daglige gennemsnitlige tilførsel af vitaminer og mineraler svare til anbefalingerne, se Tabel 2 side

15. Patienternes yderligere behov for vitaminer og mineraler tilgodeses gennem tilskud af en vitamin-mineral-tablet.

Edb gør det muligt at overvåge det enkelte måltid og den samlede dagskosts næringsstofindhold. Jo flere valgmuligheder patienten har, for eksempel ved buffet, jo sværere vil det være at sikre det enkelte måltid et tiltænkt næringsstofindhold.

Den Nationale Kosthåndbog, se link i slutningen af kapitlet, indeholder dagskostforslag på de fleste kostformer og kombinationer, for eksempel til forskellige energitrin, etniske grupper og forskellige diæter.

Måltidsmønster

Måltiderne bør fordeles på 3 hovedmåltider og 3 mellemmåltider. Mellemmåltiderne skal opprioriteres og bør udgøre 15-30 % af dagens samlede energiindtagelse, se Tabel

11.

Måltiderne spredes over en stor del af døgnet, for eksempel ved højælp af et sent aftensmåltid og et tidligt morgenmåltid, så nattens ‘fasteperiode’ forkortes.

Forstyrrelser i form af undersøgelser, behandling, blodprøver, stuegang mv. bør ikke ske ved måltiderne. Mellemmåltiderne skal ikke serveres for tæt på hovedmåltider og kan eventuelt tages med til træning, undersøgelse mv.

Mellemmåltider

Hovedmåltiderne i Sygehuskost udgør ca. 75 % af den samlede planlagte kostindtagelse. Resten udgøres af mellemmåltider. Mange syge har nedsat appetit og bliver hurtigt mætte. Den nedsatte appetit kan ofte overvindes ved at nøde patienten, men den hurtige mæthed vil alligevel begrænse indtagelsen. Derfor er det nødvendigt med mellemmåltider, som kan tilbydes for eksempel formiddag, eftermiddag og aften, eller på andre tidspunkter af døgnet, hvor der erfaringsmæssigt kan lokkes lidt ekstra i patienten.

Mellemmåltiderne kan bestå af et sortiment af små retter (eventuelt frosne), brød/kiks med pålæg, legerede supper og køkkenets proteindrik.

Det er helt afgørende for succes med mellemmåltider, at de er på lager på afdelingen, således at personalet hurtigt kan reagere på det rigtige tidspunkt og tilbyde et mellemmåltid.

Forslag til mellemmåltider fremgår af Tabel 12.

Tilbuddene skal være synlige for patienterne, for eksempel kan man gå rundt med en ‘fristevogn’.

Valgmuligheder

Valgmuligheder øger lysten til at spise. Mange valgmuligheder og et kompliceret system kan dog opleves anstrengende og uoverkommeligt og dermed miste sin motiverende effekt.

En forudsætning for optimal udnyttelse af valgmuligheder er, at plejepersonalet kender til disse.

Valgmulighederne kan omfatte valg af andre kostformer, for eksempel Tygge-/synkevenlig kost og Vegetarkost.

positiv påvirkning af appetitten

Plejepersonalet har et stort ansvar og en vigtig funktion, når patienter med nedsat appetit skal motiveres til at spise. Mulighed for at spise, når sulten melder sig, øger indtagelsen. På afdelingerne bør der derfor være et lager af for eksempel frosne supper, desserter og småretter til hurtig opvarmning i mikrobølægeovn beregnet til patienter, der bliver sultne uden for de normale måltider.

Appetitten øges ved:

• God udluftning af stuen
• Ryddeligt og rent spisebord eller sengebord
• Mulighed for at vaske hænder, komme på toilet/bækken eller blive skiftet inden måltidet
• God siddestilling, også for kørestolsbrugere
• Ingen eller få forstyrrelser under måltidet
• Mulighed for at spise i selskab med andre
• Servering af maden, så snart den kommer på afdelingen
• Bakken dækkes pænt
• Maden anrettes indbydende
• Tallerkenen dækkes med låg, indtil maden serveres
• Stærk parfume undgås.

Følægende skal vurderes:

• Patientens omtrentlige energibehov

• Patientens appetit og den portionsstørrelse, der svarer hertil
• Mængden og sammensætningen af maden ved den aktuelle portionsstørrelse
• Den aktuelle portionsstørrelses omtrentlige energiindhold
• Suppleringsmuligheder for at opfylde patientens beregnede energibehov.

De klassiske portionsstørrelser, lille portion, standard portion og stor portion, kan virke forældede i forbindelse med decentral måltidsservice. Herved overlades sammensætning af måltiderne til personalet (ofte uden kostfaglig baggrund) eller til patienten selv.

Muligheden for at tilgodese patienternes energibehov forudsæt- ter imidlertid en viden om kostens energiindhold omsat til madmængder. Derfor er portionsstørrelserne stadig aktuelle som vurderingsgrundlag for patientens indtagelse.

Portionsstørrelserne kan illustreres ved højælp af modeller, for eksempel i form af fotografier, se Figur 11 side 72-73, i form af dagens menu arrangeret på tallerkener af køkkenet som model for personalet, der øser maden op – eller ved buffeten som rettesnor for patienterne.

Figur 11 A. Varm mad – Anretning af Normalkost, sygehuskost og Kost til småtspisende

Kendetegnet ved Y-modellen, dvs. ca. 2/5 grøntsager, ca. 2/5 kartofler og resten kød, samt et glas vand. Desserten er jordbærgrød med letmælk.

Kendetegnet ved moderate mængder af grøntsager og kartofler, men rigeligt med kød, samt et glas sødmælk. Desserten er en moderat portion jordbærgrød med sødmælk.

Kendetegnet ved en lille mængde grøntsager og kartofler og relativt rigeligt kød, samt et glas sødmælk. Desserten er en lille portion jordbærgrød med sødmælk.

Kost til småtspisende 9 MJ

Kendetegnet ved en meget lille mængde grøntsager og kartoffelmos og relativt rigeligt kød, samt et glas sødmælk. Desserten er en lille portion jordbærgrød med piskefløde.

Figur 11 b. Kold mad – Anretning af Normalkost, sygehuskost og Kost til småtspisende

3 halve stykker rugbrød med skrabet plantemargarine og pålæg, suppleret med en skål råkost. Desuden en skive fuldkornsbrød med skrabet fedtstof og ost (30+) samt et glas skummetmælk.

3 halve stykker rugbrød med smør, der ikke er skrabet, samt rigeligt med pålæg i forhold til brødet. Desuden en skive franskbrød med smør og ost (45+) samt et glas sødmælk.

2 halve stykker rugbrød med smør, der ikke er skrabet, samt rigeligt med pålæg i forhold til brødet. Desuden en skive franskbrød med smør og ost (45+) samt et glas sødmælk.

2 snitter rugbrød med smør, der ikke er skrabet, samt rigeligt med pålæg i forhold til brødet, suppleret med en portion beriget tomatsuppe. Desuden en snitte franskbrød med smør og rigeligt ost (45+) samt et lille glas sødmælk.

Andre KoStforMer til Syge

norMAlKoSt

til patienter med normalt næringsstofbehov

Patienter med normal appetit og uden behov for en øget energi- og proteintæthed i kosten i forhold til raske bør tilbydes Normalkosten. Der må derfor på ethvert sygehus være mulighed for at få en kost svarende til Normalkosten.

Når man anvender den fedtbegrænsede og kulhydratrige Normalkost på sygehuse, skal patienten, ligesom de øvrige patienter, vejes regelmæssigt, så man hurtigt kan gribe ind over for et uønsket vægttab.

Hvis patientens ernæringstilstand forringes, må patienten overgå til Sygehuskosten.

principper i kosten

Svarer til Normalkosten.

Valg af fødevarer

Svarer til Normalkosten.

KoSt til SMåtSpiSende

baggrund

Til småtspisende henregnes patienter, som har bevaret spiseevne, men som på grund af kvalme, fysiske eller psykiske lidelser er ude af stand til at indtage mad i den mængde, der er nødvendigt for at dække behovet for energi og næringsstoffer i perioder af mere end få dages varighed.

Til småtspisende henregnes:

• Patienter med en kostindtagelse under indlæggelsen på mindre end 75 % af den sædvanlige kostindtagelse i en uge.

• Patienter i ernæringsmæssig risiko med utilstrækkelig kostindtagelse, se Bilag 6.

Ofte ses nedsat appetit i forbindelse med et øget næringsstofbehov. Ved at tilbyde små, overkommelige por- tioner med stor energitæthed, fordelt på mange måltider, er det muligt at forbedre indtagelsen. Kosten må individualiseres, og kostregistrering er nødvendig i forbindelse med denne kostform – bedst i samarbejde med en klinisk diætist. Patientens ernæringstilstand skal følges, så der kan gribes ind ved tegn på en forringet ernæringstilstand. Flydende energi- og proteintilskud vil have en væsentlig plads i Kost til småtspisende.

principper i kosten

Kost til småtspisende har følgende retningslinjer:

• Stor energitæthed (højt fedtindhold og lavt kulhydrat-/kostfiberindhold)
• Proteinindhold svarende til Sygehuskosten
• Vitamin-mineral-indhold svarende til Sygehuskosten
• Meget små portioner mad
• Hyppige måltider (6-8 inkl. energi- og proteintilskud)
• Individuelt tilpasset konsistens af de enkelte måltider.

Kostens fedtindhold skal være højere end i Sygehuskosten, for eksempel 50 E%. Maden skal serveres i små, indbydende portioner, se Figur 11 side 72-73.

Grøntsager og frugt. Kogte grøntsager, berigede grøntsagssupper samt frugtgrød og frugtmos.

Mælk og ost. Fede produkter som sødmælk, piskefløde og creme fraiche.

Kød, indmad, fisk og æg. Relativt meget kød og fisk på grund af proteinindholdet. Æg som energi- og proteinberigelse.

Fedtstoffer. I rigelige mængder, for eksempel i sovs, supper, mos og på brød.

Drikkevarer. Gerne sødmælk. Ofte behov for energi- og proteinrige drikke.

tygge-/SynKeVenlig KoSt

Tygge-/synkevenlig kost er en særlig form for Kost til Småtspisende beregnet til patienter med nedsat tygge-/ synkeevne (dysfagi), for eksempel på grund af smerter i mundhule og hals, lammelse og svækket almentilstand, ved demens og amyotrofisk lateral sklerose (ALS).

Tygge-/synkevenlig kost har en blødere konsistens end Kost til småtspisende og har en vigtig plads i forbindelse med Individuel ernæ-ringsterapi og ved udtrapning af sondeernæring.

Tyktflydende retter, for eksempel syrnede mælkeprodukter, er ofte lettere at synke end flydende og fast føde. Drikkevarernes konsistens kan tilpasses patientens evne til at synke, se Tabel 15.

Det er vigtigt, at madens konsistens er tilpasset den enkelte patients behov for at sikre tilstrækkelig indtagelse af energi og protein, da denne patientgruppe har særlig stor risiko for ernæringsproblemer. Den rette konsistens er ofte helt afgørende for, om patienten spiser maden.

Ligeledes vil maden kunne understøtte patientens spise-genoptræning. Der kan med fordel samarbejdes med ergoterapeut. Der vil hyppigt være behov for at supplere med energi- og proteintilskud, da findeling øger madens volumen og ofte resulterer i en lav indtagelse af især kød og hermed protein. Patientens ernæringstilstand bør følges nøje.

Hvor mange gradueringer af Tygge-/synkevenlig kost, der skal være, afhænger af hvilke behov, der er på den enkelte institution.

Kilde: Frit efter Hammel Neurocenter (Den Nationale kosthåndbog)

Er der behov for, at drikkevarer får en tykkere konsistens, kan der tilsættes ‘fortykningsmiddel’ til både kolde og varme drikke, for eksempel kaffe, te og mælk, se Tabel 15.

For at tilgodese patientens proteinbehov, må der ved valg af drikkevarer, supper mv. tages hensyn til proteinindholdet.

blØd KoSt

Blød kost (findelt/hakket) er til patienter, der har tyggeproblemer. Både tungefunktion og synkefunktion er således normal, se Tabel 16.

Valg af fødevarer

Der bør hovedsagelig anvendes madvarer eller retter med en naturlig blød konsistens. Dog er det ofte således, at ældre (for eksempel på plejehjem) hellere vil have oksestegen blendet i saucen end erstattet med millionbøf. Der må gives mulighed for at kombinere måltidet efter ønske, for eksempel findelt/blødt kød, men hele kartofler. Frugt og grøntsager bør indgå i kosten af hensyn til blandt andet C-vitamin og mineraler.

Brød, mel og gryn. Brød uden skorpe. Gerne grød og øllebrød.

Kartofler, ris og pasta. Kartoffelmos (beriget), ris og pasta.

Grøntsager og frugt. Kogte grøntsager eller grøntsagsmos (beriget). Gerne grøntsagssupper (berigede) og grøntsagsjuice. Frugtgrød og -supper (berigede) samt frugtjuice.

Purékost indeholder mad med en cremet, ensartet og tyk konsistens, som ikke kræver tygning og som uden anstrengelse kan danne en bolus (sammenhængende fødebolle), der gør det let at synke maden.

Purékost vil oftest skulle suppleres med sondeernæring.

geleKoSt

Gelekost er især anvendelig til patienter med fejlsynkning, som er i stand til at mærke, hvis noget går i den gale hals, se Tabel 16.

Geleen smelter i munden og bevirker, at maden lettere synkes. Gelekost kan desuden anvendes til patienter, der får sondeernæring eller til patienter, der skal i gang med at spise igen i den forbindelse. Der må generelt være stor opmærksomhed på patientens ernæringstilstand.

Basis i gelekosten er pureret, frosset kød, fisk, fjerkræ, grøntsager og frugt, som derefter stivnes (geleres) under tilberedningen.

Gelekost skal altid suppleres med sondeernæring

flydende KoSt

Flydende kost anvendes til patienter med stærkt nedsat tygge-/synkeevne og andre forandringer i mundhule, svælg eller spiserør, som kun tillader passage af Flydende kost, se Tabel

16. Bruges eventuelt i forbindelse med operation.

Flydende kost vil altid skulle suppleres med sondeernæring.

SpeCielle forhold VedrØrende SMåtSpiSende pAtienter

Småtspisende findes overvejende blandt patienter med alvorlig, langvarig sygdom (for eksempel kræft), blandt ældre patienter, ældre på plejehjem eller ved madudbringning og blandt patienter med (gentagne) kirurgiske indgåreb. Nedenfor beskrives nogle særlige problemer hos disse patienter.

Småtspisende er ofte karakteriseret ved følgende symptomer:

• Træthed
• Appetitløshed
• Mundproblemer
• Ændringer i smagsopfattelsen
• Kvalme/opkastninger
• Diaré
• Smerter.

Mundtørhed er et ofte overset symptom, som patienterne ikke altid vil besvære med. Som følge af mundtørhed kan der også være besvær med at tale og synke, med dårlig smag i munden, nedsat eller ændret smagssans, dårlig ånde, svie og tand- eller proteseproblemer.

Gelekost er anvendelig til patienter med en øm mundhule.

En øm mundhule lindres ved:

• Kold yoghurt, flødeis eller eventuelt knust is før, under eller efter måltidet
• Sugerør, som kan lede væske forbi den ømme mundslimhinde
• At undgå syrlig, salt eller krydret mad

• Tandbørstning efter hvert måltid og jævnlig skylning af munden i vand eller kamillete
• Tilbud om pomade til læberne.

Sygdom og behandling kan påvirke smags- og lugtesansen. Maden vil ikke længere smage og dufte, som den plejer. Ofte vil syrligt og bittert opleves at smage kraftigere end vanligt, modsat sødt og salt, som kan opleves svagere. Okse- og svinekød kan opleves som bittert, hvorfor retter med fjerkræ, fisk eller æg anbefales i stedet. Tilbyd om muligt patienten at smage maden til med krydderurter, salt eller sukker, så maden tilpasses den ændrede smag.

Kvalme og opkastninger kan skyldes flere forhold. Meget kan tilskrives sygdommen eller behandlingen, men specielt psykiske faktorer som stress, ængstelse, spænding og depression kan give sig udslag i kvalme.

Kvalmestillende medicin er oftest nødvendigt. De medikamentelle behandlingsmuligheder i denne situation er mange.

Herudover kan der forsøges med:

• Et hvil inden måltidet kan dæmpe kvalmen og skærpe appetitten.
• Fordel måltiderne over så mange timer på døgnet som muligt. Sørg for en ordentlig siddestilling under måltidet.
• Ved at spise langsomt og tygge maden grundigt kan kvalme og ubehag undgås.
• Et syrligt bolsje, en pebermyntetablet eller tandbørstning kan fjerne en ubehagelig smag i munden, friske op og dermed forhindre kvalme i at opstå.

nervøs spisevægring

Nervøs spisevægring (anorexia nervosa) er en psykisk sygdom, der medfører spiseforstyrrelser i form af kostmæssige begrænsninger og præferencer. Hvis man efterkommer disse præferencer (som for eksempel ved en eksklusiv individuel diætplan) bevares og forstærkes sygdommens kostrelaterede symptomer.

I praksis kan man befri patienten for egne forbud og påbud ved at indføre det princip, at den kliniske diætist overtager ansvaret for patienten og udformer en diætplan under en vis hensyntagen til patientens præferencer og aversioner.

Det er vigtigt at mindske patientens mulighed for at manipulere med omgivelserne. Et tæt sam- arbejde i behandlerteamet nedsætter muligheden for manipulation. Diætisten bør ikke betragtes som en ekspert, der kommer på tilsyn ved behov, men som en del af behandlerteamet.

Kostændringer bør foretages på diætistens foranledning, for eksempel når der opstår behov for ændringer i energimængden.

Der bør fastlægges et mål for patientens vægtøgning, for eksempel ½-1 kg om ugen. Energiindtagelsen skal svare til den ønskede vægtøgning.

diabetes, højerte-kar-sygdom og svær overvægt

Det beror på et klinisk skøn, om hensynet til den aktuelle underernæring (dvs. ordination af Sygehuskost, Kost til småtspisende) eller den vanlige diæt til disse patienter skal vægtes højest.

Hvis patienten er i ernæringsmæssig risiko (se Bilag 6), vil underernæring normalt blive vægtet højest.

Der skal ved diabetes gøres en særlig indsats for at monitorere blodsukker med henblik på eventuel insulinbehandling.

Patienterne kan tilbydes de samme energi-og proteintilskud samt sondeernæring som andre.

energi- og proteintilSKud

Energi- og proteintilskud anvendes for at øge energi- og/eller proteinindtagelsen. De bruges især til rekonvalescenter efter operative indgåreb, til patienter med kronisk sygdom og til patienter, som får Kost til småtspisende og/ eller Tygge-/synkevenlig kost. Energi- og proteintilskud bør i disse tilfælde forsøges, før man begynder at give sondeernæring

baggrund

Mange syge drikker ofte en vis mængde næringsfattige produkter uden for hovedmåltiderne. Hvis de erstattes med næringsrige energi- og proteintilskud, oftest i flydende form, kan energiindtagelsen øges væsentligt, uden at det mindsker indtagelsen ved de andre måltider.

Der er en dokumenteret klinisk gavnlig effekt ved anvendelse af flydende energi- og proteintilskud til ovennævnte patientgrupper. Ca. en tredjedel af småtspisende udvikler smagstræthed over for flydende energi- og proteintilskud, men resten kan drikke omkring ½-1 liter dagligt gennem lange perioder.

produkter

Sødmælk er et velegnet produkt til at øge energi- og proteinindtagelsen, men er ikke komplet (lavt indhold af blandt andet jern og C-vitamin).

Næringsberigede drikke baseret på mælkeprodukter og æg kan tilberedes i køkkenet. Disse drikke er ofte tyktflydende, så det kan være besværligt at drikke store mængder. Desuden kan nogle mennesker ikke tåle mælk, og andre ikke lide mælk. Som alternativ findes industrielt fremstillede produkter.

En type af industrielt fremstillede produkter er fuldgyldige produkter, der ernæringsmæssigt kan erstatte Sygehuskosten/Normalkosten. De kan være tilsat forskellige smagsstoffer (kakao, vanilje, frugt), men smagsmæssigt er de af varierende kvalitet. Om de kan accepteres, er i udstrakt grad individuelt bestemt.

Den anden slags industrielt fremstillede produkter er ikke-fuldgyldige produkter. De anvendes til energiberigelse eller proteinberigelse af kosten, eller som erstatning for den saft og juice patienten ellers drikker (proteinholdige læskedrikke). Proteinholdige læskedrikke kan have et højere proteinindhold end mælk.

Anvendelse

Anvendelsen bør individualiseres mest muligt. Generelt bør den småtspisende have mulighed for at vælæge mellem flere produkter.

Sondeernæring

Sondeernæring (enteral ernæring) anvendes til patienter, hvor en tilstrækkelig næringsstofindtagelse ikke kan opnås med kost og/eller energi- og proteintilskud. Sonde- ernæring har væsentlig klinisk betydning hos patienter, som er underernærede/småtspisende gennem længere tid, og som skal gennemgå eller nyligt har gennemgået en belastende behandling eller sygdom.

produkter

Kommercielle sondepræparater har en særlig sammensætning af næringsstoffer for at opnå optimal konsistens, osmolaritet og sterilitet. Præparaternes sammensætning afviger fra indholdet i naturlig mad, og deres anvendelighed må derfor vurderes i forhold til patientens energi- og næringsstofbehov. Det skal fremgå af præparatets varedeklaration, at det indeholder alle livsnødvendige næringsstoffer svarende til anbefalingerne for sondepræparater.

Protein. Proteinindholdet bør være 15-20 E%. De fleste præparater indeholder kasein (mælkeprotein) som proteinkilde, idet kasein er opløseligt i vand. Nogle præparater indeholder hydrolyseret valle eller hydrolyseret sojaprotein. Disse præparater kan bruges til patienter med svær malabsorption.

Fedt. De fleste præparater indeholder vegetabilsk fedt. Til patienter med steatoré (fedtdiaré), findes der præparater, hvor fedtet er i form af mellemkædede triglycerider (MCT). Disse optages lettere fra tarmen end øvrige fedtstoffer. MCT danner flere ketonstoffer end almindeligt fedt og skal derfor gives med forsigtighed til diabetespatienter, der har tilbøjelighed til ketonstoffer i blodet (ketose).

Kostfiber. Præparater med indhold af fiber kan normalisere afføringen hos patienter med obstipation. Fiber kan gøre præparatet mere tyktflydende, så brug af pumpe bliver nødvendigt.

dokumentation

For mange præparaters vedkommende foreligger der nu klinisk dokumentation for den ernæringsmæssige effekt. Den kliniske dokumentation for et præparat er vigtigere end nok så overbevisende teoretiske fordele.

farmalogisk ernæring

Med henblik på at stimulere immunsystemet og sårhelingen er der i de senere år markedsført præparater, som indeholder udvalgte næringsstoffer i farmakologiske doser. Meta-analyser har vist, at sådanne præparater reducerer forekomsten af postoperative komplikationer. Præparaterne bør kun anvendes til de patientgrupper, hvor man har fundet en klinisk effekt i en eller flere kontrollerede undersøgelser.

Sonder

Den patientvenlige sonde er blød, tynd og nem at lægge ned. Sonden skal være af et plastmateriale, som ikke bliver hårdt. Studsen til sammenkobling med overledningssættet skal være nem at holde ren. Sondens spids skal være afrundet.

Anvendelse

Da der kan være (undertiden alvorlige) bivirkninger til sondeernæring, skal begrundelsen for at ordinere sondeernæring fremgå at patientens journal, og sygehusets regime for sondeernæring skal være godkendt af en læge.

De hyppigste bivirkninger er kvalme, eventuelt opkastninger og diaré. Disse bivirkninger optræder hyppigst, når sondeernæring startes. Derfor skal sondeernæring startes langsomt, for eksempel med ½-¾ liter i løbet af 10-15 timer i det første døgn og derefter trappes op med for eksempel 250 ml om dagen til fuld dosis i løbet af 3-4 dage.

Det er vigtigt at beregne fuld dosis individuelt for hver patient for at undgå overdosering. Hvis en sengeliggende patient på 50 kg spiser ca. ¹/_³ af den sædvanlige sygehusskost (dvs. ca. 3 MJ) vil 1.000 ml standard sondeernæring være tilstrækkeligt til at sikre vægtøgning, se Figur 12 side 89 vedrørende energibehov.

De alvorlige bivirkninger er aspiration ⁶ til lungerne samt infektioner. Risikoen for aspiration til lungerne mindskes ved at kontrollere son-dens beliggenhed i ventriklen før hver anvendelse, for eksempel ved indblæsning af luft i sonden og/eller ved at opsuge maveindhold i son-den. Ved anvendelse af tynde sonder er det ikke altid muligt at kontrollere beliggenheden ved opsugning. Patientens hovedgærde bør holdes hævet 30-45° indtil 2 timer efter indgift af sondeernæringen. Patient og personale skal være opmærksom på udvikling af kvalme, som kan være et forvarsel om retention og dermed risiko for aspiration.

Hos bevidstløse patienter skal der anvendes en tykkere sonde, så ventriklens tømning og sondens beliggenhed kan kontrolleres ved opsugning af maveindhold.

Risikoen for infektion mindskes ved at anvende engangshandsker, når man håndterer beholder, overledningssæt og sonde. Der bør anven

6. Indånding/optagelse i luftvejene.

Hyperalimentationssyndromet hos den svært underernærede patient undgås ved langsom opstart af parenteral ernæring eller sonde- ernæring og ved dagligt at monitorere kalium, fosfat og magnesium i de første dage.

tilskud

Regionsrådet yder tilskud til sondeernæring samt til visse industrielt fremstillede energi- og proteintilskud, som er ordineret af en læge i forbindelse med sygdom eller alvorlig svækkelse. Tilskudsordningen omfatter ikke småtspisende ældre.

Tilskuddet er på 60 % af udgifterne til ernæringspræparat og eventuelle nødvendige remedier. De resterende 40 % af ernæringspræparatets pris, som brugeren selv skal betale, svarer gennemsnitligt til udgiften for almindelig kost. På Sundhedsstyrelsens hjemmeside findes lister over, hvilke præparater der er godkendt til tilskud.

Tilskuddet er uafhængigt af indkomst- og formueforhold.

¨ referencer

Beck AM, Balknäs UN, Fürst P, Hasunen K, Jones L, Keller U, Melchior JC, Mikkelsen BE, Schauder P, Sivonen L, Zinck O, Øien H, Ovesen L; Council of Europe (the Committee of Experts on Nutrition, Food Safety and Consumer Health of the Partial Agreement in the Social and Public Health Field). Food and nutritional care in hospitals: how to prevent undernutrition – report and guidelines from the Council of Europe. Clin Nutr 2001; 20: 455-460.

Hansen MF, Nielsen MA, Biltz C, Seidelin W, Almdal T. Catering in a large hospital – does serving from a buffet system meet the patients’ needs? Clin Nutr 2008; 27: 666-669.

Kondrup, J. Proper hospital nutrition as a human right (editorial). Clin Nutr 2004; 23: 135-37.

Persson M, Hytter-Landahl Å, Brismar K, Cederholm T. Nutritional supplementation and dietary advice in geriatric patients at risk of malnutrition. Clin Nutr 2007; 26: 216-224.

Rasmussen HH, Kondrup J, Staun M, Ladefoged K, Lindorff K, Jørgensen LM, Jakobsen J, Kristensen H, Wengler A. A method for implementation of nutritional therapy in hospitals. Clin Nutr 2006;

25: 515-523.

¨ relevante links

Den Nationale Kosthåndbog: www.bog.kostforum.dk

Liste over tilskudsberettigede ernæringspræparater (energi- og proteindrikke samt sondeernæring) kan findes på: www.sst.dk (søg på ernæringspræparater)

Ved indlæggelsen udspørges patienten om kostindtagelsen i den seneste tid (dage eller uger). Man spørger, om patienten spiser mindre end sædvanligt, og i så fald om det er under 25 %, under 50 % eller under 75 %. Det er vigtigt at vurdere pålideligheden af patientens svar, for eksempel ved at spørge lidt mere detaljeret til middagsmaden dagene i forvejen. Disse oplysninger indgår i vurderingen af patientens ernæringsmæssige risiko. Forslag til et skema til brug for vurdering af ernæringsmæssig risiko fremgår af Bilag 6.

Oplysninger om kostindtagelsen bør suppleres med spørgsmål om appetitændringer, tygge- og synkeproblemer, mave-tarm-sygdomme og udsættelse for belastende operationer og traumer (for eksempel infektioner, kræftsygdomme og større benbrud), se Bilag 6.

Under indlæggelsen følges patientens kostindtagelse, idet man fortsat registrerer, om indtagelsen er under 25 %, under 50 % eller under 75 % af den kostindtagelse (energitrin), som patienten er blevet ordineret. Hertil kan anvendes et screeningsskema som foreslået i Bilag 7. Disse oplysninger – sammenholdt med oplysninger om vægtændringer – indgår i den samlede vurdering af patientens ernæringsmæssige risiko, der bør foregå løbende, for eksempel ugentligt, se flowdiagram til monitorering af ernæringstilstanden i Bilag 6. Såfremt man vurderer, at patienten er i en ernæringsmæssig risiko, bør patienten overgå til Individuel ernæringsterapi, se side 92.

Antropometriske undersøgelser

De antropometriske undersøgelser omfatter:

• Højde og vægt og det heraf afledte kropsmasseindeks (BMI= Body Mass Indeks)
• Hudfoldstykkelse
• Armmuskelomkreds
• Talje-hofte-forhold
• Taljemål.

Højde og vægt er enkle og uundværlige mål til bedømmelse af ernæringstilstanden.

BMI giver et bedre udtryk for ernæringstilstanden end højde og vægt i sig selv. Et ideelt BMI for både mænd og kvinder ligger mellem 18,5 og 25 kg/m².

Det skal understreges, at måling af højde og vægt er vigtige og simple undersøgelser, som bør foretages på indlæggelsestidspunktet. Alle indlagte bør herefter vejes regelmæssigt, mindst en gang ugentligt og hyppigere, hvis der er ernæringsproblemer.

Hudfoldstykkelse og armmuskelomkreds er usikre mål for størrelsen af henholdsvis fedtdepoter og muskelmasse, men kan være velegnede til at vurdere ernæringstilstanden hos patienter, hvor vejning ikke er mulig.

Ophobning af fedt omkring maven (bugfedme) har vist sig at medføre en større risiko for flere livsstilssygdomme, blandt andet højerte-karsygdomme, end hvis fedtet sidder på lår og hofter. Måling af forholdet mellem taljeomkredsen og hofteomkredsen (talje-hofte-forhold) eller taljeomkredsen alene kan benyttes som mål for denne risiko.

laboratorieundersøgelser

Der findes ingen laboratorieundersøgelser, som specifikt kan afsløre, om en patient er underernæret. For eksempel vil rutinemæssige laboratorieundersøgelser ofte være normale hos patienter med udtalt vægttab som følge af nervøs spisevægring. Hertil kommer, at de fleste af de ernæringsrelaterede laboratorieundersøgelser (for eksempel plasmaproteinmålinger (albumin, transferrin) og lymfocyttal) vil påvirkes af mange andre forhold end ernæringstilstanden, for eksempel af sygdomsaktivitet, væskeophobning i kroppen og indtagelse af medicin.

energibehoV hoS Syge

Forskellige tilstande kan øge basalstofskiftet. Feber og større operationer, forbrændinger samt større traumer (under et kaldet stressmetabole tilstande) vil således øge basalstofskiftet betydeligt.

Der findes flere metoder til beregning af energibehovet. Som en hurtig højælp giver Figur 12 et overslag over energi- og proteinbehovet hos voksne, normalvægtige personer (vægtvedligeholdelse) samt hos personer, der skal tage på i vægt (vægtøgning). Der tages endvidere

38° 1,2 × energi ved vægtvedligeholdelse = 1,2 × protein ved vægtvedligeholdelse = 39° 1,3 × energi ved vægtvedligeholdelse = 1,3 × protein ved vægtvedligeholdelse = 40° 1,4 × energi ved vægtvedligeholdelse = 1,4 × protein ved vægtvedligeholdelse =

sengeliggende: energi: aktuel vægt × 85 kJ = protein: aktuel vægt × 0,9 g = Oppegående: energi: aktuel vægt × 100 kJ = protein: aktuel vægt × 1,1 g =

udgangspunkt i, om personen er sengeliggende eller oppegående.

Ved svær overvægt (BMI>30) beregnes energi- og proteinbehovet ud fra patientens aktuelle vægt og aktivitetsniveau. Et mindre vægttab hos disse patienter er acceptabelt, hvis de sikres en tilstrækkelig proteinindtagelse.

Energibehovet kan også beregnes hos den enkelte med udgangspunkt i basalstofskiftet (100 kJ/kg/døgn).

Hos raske beregnes energibehovet ved at gange basalstofskiftet med en aktivitetsfaktor, PAL, se Tabel 5 side 22. Hos syge med feber ganges yderligere med en faktor, se Figur 12 side 89.

Hos undervægtige patienter ganges med en vægtøgningsfaktor (VF), som fastsættes ud fra et skøn over, hvad patienten kan indtage. I daglig praksis sættes VF til 1,3.

En oppegående patients omtrentlige energibehov kan således skønnes ud fra basalstofstiftet ganget med en PAL på 1,3 svarende til:

vægt x 100 x 1,3 = kJ pr. døgn

På trods af et øget basalt energibehov som følge af stress-metabolisme har syge ofte et lavere totalt energibehov end raske. Dette skyldes, at den lavere fysiske aktivitet mere end opvejer det øgede behov.

proteinAnbefAling til Syge

Ved fødemangel uden ledsagende stress-metabolisme er udnyttelsen af tilført protein god. Ved stress-metabolisme derimod er nedbrydningen af kroppens proteiner øget, og tilført protein udnyttes ikke helt så godt. Anbefalingerne for protein til syge er derfor noget højere end til raske, se Tabel 17.

Raske mennesker skal have tilført 0,8 g protein pr. kg for at opretholde kroppens nitrogenbalance, dvs. det samlede proteinindhold i kroppen. Ved øget tilførsel gennem kosten opbygges ikke yderligere depoter af protein, men overskuddet omdannes til urinstof og udskilles gennem nyrerne.

I sultperioder anvendes en del af kroppens proteiner til at dække energiforbruget.

Hos underernærede mennesker, der ikke er stress-metabole (for eksempel ved nervøs spisevægring), fører en øget proteintilførsel til, at det tabte protein genopbygges. Udnyttelsen af øget proteinindtagelse til genopbygning er 60-80 %, helt op til en indtagelse på 1,5-2,0 g protein pr. kg pr. dag.

Hos underernærede, kronisk syge uden aktuel svær akut sygdom er behovet for at holde nitrogenbalancen øget til 1,0-1,5 g protein pr. kg pr. dag på grund af sygdomsprocesserne, og hos disse patienter synes der at være en god nyttevirkning af øget proteinindtagelse. I kontrollerede studier, som har givet effekt på det kliniske forløb hos denne type patienter, har der været anvendt ca. 1,5 g protein pr. kg pr. dag.

Hos patienter med svær, akut sygdom (stress-metabole) er nitrogentabet, hvis der ikke tilføres protein, 3-4 gange højere end hos raske, dvs. ca. 1,5 g protein pr. kg pr. dag eller mere, svarende til at der tabes ca.

Også ved opkastninger, forbrændinger og diaré er væsketabet øget. Øget væsketab gennem urinen, for eksempel ved dårligt reguleret diabetes, forekommer ligeledes. Sådanne væsketab skal erstattes, og et omhyggeligt og nøjagtigt opført væskeskema er nødvendigt. Væskeomsætning pr. døgn for patienter fremgår af Tabel 18.

underernæring

I Danmark forekommer underernæring hovedsageligt i forbindelse med sygdom. Det er konstateret, at ved indlæggelse på danske medicinske og kirurgiske afdelinger er 20-30 % af patienterne underernærede, ofte i forbindelse med et nyligt opstået betydeligt vægttab. En endnu større del af patienterne er underernærede i den forstand, at deres kostindtagelse er utilstrækkelig i forhold til et beregnet behov. Efter en tid vil det uundgåeligt føre til et kritisk vægttab.

Ved underernæring af raske personer ses muskeltræthed, dårlig fysisk kondition, lav fysisk aktivitet og depression. Hos patienter med nervøs spisevægring udvikles de samme tegn på underernæring, indtil vægttabet er ca. 30 % af den normale legemsvægt. Fortsætter vægttabet, bliver blandt andet lungefunktionen forringet, og patienten kan ende i respirator for at overleve.

Konsekvenser af underernæring er særlig alvorlige hos patienter med aktiv sygdom. Det skyldes, at sygdommen i sig selv øger behovet for næringsstoffer, og at det øgede behov ikke kan dækkes hos en patient, som på grund af underernæring har nedsatte reserver, og som på grund af sygdomsaktiviteten er småtspisende.

Konsekvenser af underernæring hos syge er vanskelig at adskille fra konsekvenser af selve sygdommen.

god ernæringStilStAnd er Vigtig

Flere undersøgelser viser, at Individuel ernæringsterapi påvirker sygdomsforløbet positivt.

Hos kirurgiske patienter er der således påvist færre alvorlige infektioner, bedre sårheling, bedre muskelfunk- tion, hurtigere mobilisering og kortere indlæggelsestid.

Hos medicinske patienter er der påvist hurtigere normalisering af det syge organs funktion og lavere dødelighed.

Hos geriatriske (ældre) patienter er der påvist hurtigere mobilisering og lavere dødelighed.

I alle disse undersøgelser har der været tale om patienter, som både var underernærede, og som havde en akut sygdom, en forværring af en kronisk sygdom, havde været udsat for et voldsomt fysisk traume (for eksempel forbrænding) eller havde undergået en belastende behandling (en større operation).

indiViduel ernæringSterApi

Med Individuel ernæringsterapi forstås her en individuel vurdering af patientens næringsbehov (energibehov) efterfulgt af en plan for opernæring (genoprettelse af ernæringstilstanden) og monitorering.

Indikationen omfatter patienter, der er underernærede ved indlæggelsen og patienter, der bliver underernærede under indlæggelsen. Indikationen omfatter også patienter, som er i god ernæringstilstand, men som skal gennemgå en belastende behandling eller er udsat for et belastende sygdomsforløb, som erfaringsmæssigt fører til underernæring. Disse forskellige kategorier af patienter kaldes samlet for patienter i ernæringsmæssig risiko.

I forlængelse af målsætningen udarbejdes en plan, som i videst muligt omfang tilpasses individuelt, for eksempel ud fra principperne i Kost til småtspisende, suppleret med energi- og proteintilskud og/eller sondeernæring. Hos nogle patienter kan parenteral ernæring være nødvendig for at dække energibehovet.

Patientens behov for energi og protein skal beregnes, se Figur 12 side 89.

Vægtøgningsfaktoren sættes til 1,3, fordi det erfaringsmæssigt svarer til det overskud syge, underernærede patienter kan indtage.

I planen indgår også, hvordan vurderingen af ernæringsterapien skal foretages.

Vurdering af behandlingen

Før start på Individuel ernæringsterapi bør der foreligge en plan for, hvordan forløbet skal vurderes og dokumenteres. Vurderingen afhænger af, hvilken form for ernæringsterapi, der er iværksat.

Hos alle patienter i Individuel ernæringsterapi skal der foretages en egentlig kostregistrering, dvs. energi- og proteinindtagelsen skal registreres og beregnes dagligt. Hvis patienten i løbet af 1 uge indtager mindre end 75 % af sit behov, skal planen justeres, efter at årsagerne til den utilstrækkelige kostindtagelse er vurderet og behandlet. Den sikreste metode til at følge behandlingen er at foretage en kostregistrering.

Til brug for denne registrering vil det være en højælp at tage udgangspunkt i et standard dagskostforslag udarbejdet af køkkenet, svarende til hvert af de energitrin, der anvendes, se forslag hertil i Bilag 8. Billeder, der viser portionsstørrelser for de enkelte energitrin, vil også være et godt redskab, se Figur 11 side 72-73. Det kan desuden være en højælp, hvis køkkenet dagligt sender en anvisning sammen med dagens menu, specielt når der anvendes buffetservering.

Det kan blive nødvendigt med en mere nøjagtig kostregistrering i samarbejde med en klinisk diætist.

De fleste patienter i Individuel ernæringsterapi skal følge retningslinjerne for Kost til småtspisende. Til denne gruppe patienter bør der også være en liste med energi- og protein-indholdet i de supplerende tilbud, der kan gives til patienterne, således at plejepersonalet hurtigt kan bestille en erstatning for det, patienten mangler at indtage ved de regulære (mellem-) måltider.

Et mål for ernæringsterapiens effekt er desuden at registrere patientens vægtændringer ud fra regelmæssige vejninger, mindst tre gange ugentligt. Hvis patienten ikke kan vejes, eller hvis patienten har ødemer, må man vurdere ud fra kostregistreringen. Selv med pålidelige vejninger kan det være svært at vurdere forløbet. Et ernæringsark til journalen er et godt redskab til dokumentation af behandlingen, se Bilag 9.

Med vellykket ernæringsterapi hos underernærede patienter opnås almindeligvis en vægtøgning på ca. ½ kg pr. uge, så der skal gå flere uger, før en vægtændring kan vurderes med sikkerhed.

Til den planlagte vurdering hører også registrering af eventuelle bivirkninger til for eksempel sonde- ernæring og parenteral ernæring. Alle patienter i ernæringsterapi bør med mellemrum have vurderet væskestatus og kontrolleret blodets indhold af salte (plasma elektrolytter), samt nyrernes funktionsevne via nyretallene i blodet.

Samarbejde med primærsektoren

En aktiv ernæringsindsats, også efter udskrivelsen, har en positiv effekt på patienternes funktionsevne, kropsvægt og ikke mindst livskvalitet. Derfor er kommunikationen med primærsektoren af væsentlig betydning i forbindelse med henvisning til og afslutning af sygehusbehandling. Forslag til indhold i et udskrivningsbrev vedrørende ernæringstilstanden, en ernæringsepikrise, fremgår af Bilag 10.

ophør af ernæringsterapi

Ernæringsterapi ophører normalt, når patienten ikke længere er i ernæringsmæssig risiko og indtager tilstrækkelig kost ved egen højælp. Hvis aktiv behandling indstilles, mens patienten er i ernæringsterapi, vil ernæringsterapien oftest også blive aftrappet. Hos den terminale (døende) patient kan kosten dog stadig have betydning for livskvaliteten.

fySiSK AKtiVitet og Syge

Fysisk aktivitet i forbindelse med sygdom kan have god effekt ved direkte at påvirke sygdomsforløbet (for eksempel ved højerte-kar-sygdomme), ved at bedre symptomer (for eksempel ved kronisk obstruktiv lungelidelse, KOL) og/eller ved at øge kondition, styrke og livskvalitet (for eksempel for kræftpatienter).

information

Information er et godt redskab til at motivere patienten til at spise. Sygehuset bør informere patienten om, at kosten er et led i behandlingen, og at der stilles specielle krav til kosten under sygdom samt om mulighederne for at opfylde disse krav.

Information mellem køkken og afdeling. God information og et godt samarbejde mellem køkken og afdeling er grundlaget for en velfungerende måltidsservice.

En kosthåndbog, der detaljeret beskriver måltidsservice, kan være et godt fælles arbejdsredskab for køkken og afdeling. Kosthånd- bogen kan tage udgangspunkt i Den Nationale Kosthåndbog (netbaseret) og bør revideres løbende.

En kostfaglig kontaktperson på afdelingen kan hurtigt løse problemer vedrørende måltidsservice.

Obligatorisk information til nyansatte om sygehusets mad- og måltidspolitik i almindelighed og anvendelse af kostsystemet i særdeleshed er ønskeligt.

Information mellem køkken og patient. Køkkenet må informere patienten om serveringstidspunkter samt valgmuligheder til de forskellige måltider.

Information bør omhandle kostens betydning under sygdom og begrunde, hvorfor Sygehuskosten er anderledes sammensat end den kost, der anbefales til raske.

En overskuelig folder er en mulighed, for eksempel med en beskrivelse af, hvad der især skal lægges vægt på ved sammensætning af maden og med en liste over indholdet af energi og protein i et udvalg af mad-og drikkevarer. Der kan være mulighed for at kommentere maden, for eksempel ved en returslip i folderen. En menuplan på afdelingen og stuen, skrevet med store typer øger interessen for maden. Patienten informeres om muligheden for diætisthøjælp til at sammensætte kosten i forbindelse med forebyggelse/behandling af ernæringsproblemer.

Information mellem plejepersonale og patient. Patienten må informeres om, at kosten er en vigtig del af behandlingen. Personalet må kende mulighederne for at opfylde patienternes behov og ønsker under hensyntagen til tandstatus, synkebesvær, præferencer, spisetider mv. Det er plejepersonalets opgave og ansvar at oplyse patienten om valgmuligheder, dvs. portionsstørrelse, brødtype, samt alternative madtilbud til hovedmåltider og mellemmåltider. Plejepersonalet må desuden lægge vægt på mellemmåltiderne, som mange patienter ikke er vant til at spise.

Information til pårørende. Pårørende har ofte behov for at spise på sygehuset. Muligheder for dette kan fremgå af opslag eller anden information. Det er ønskeligt, at alle afdelinger har et køleskab, som pårørende og patienter kan benytte. Mange pårørende vil gerne have livretter eller andre lækkerier med til patienten, hvis maden kan opbevares. Denne mulighed er særlig værdifuld for småtspisende patienter og for patienter med fremmed madkultur.

Koordinator i fremtidens måltidsservice

Når produktionskøkkenet ligger langt fra patienten, er det særlig vigtigt, at kommunikationen er god. Det kan sikres af en kostkoordinator, der kender de patienter, der serveres for. Desuden skal kostkoordinatoren have god kontakt til ledelsen af de enkelte personalegrupper og til sygehusledelsen.

Yderligere arbejdsområder for kostkoordinatoren kan være at vejlede og undervise plejepersonalet og personalet i modtagerkøkken om kostens sammensætning til syge og sammensætning af de forskellige diæter.

Kostudvalg

De fleste sygehuse har etableret et tværfagligt samarbejde i form af et kostudvalg. Kostudvalæget kan bestå af repræsentanter fra:

• Ledelsen
• Lægegruppen
• Plejepersonalet
• Måltidsservice-personalet
• De kliniske diætister.
• Formålet med kostudvalæget er:
• At fastlægge en mad- og måltidspolitik
• At øge forståelsen for kostens betydning i behandlingen
• At bedre information om kosttilbuddene
• At bedre styringen af kost- tilbuddene
• At sikre, at diæterne stemmer overens med den nyeste viden.

KVAlitetSSiKring

Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) for Sundhedsvæsenet er et fælles kvalitetsudviklings- og akkrediteringssystem for hele det danske sundhedsvæsen, der baseres på et fælles sæt af standarder og indikatorer. Modellen fokuserer på patientforløb på tværs af sundhedsvæsenets sektorer, imellem institutioner og internt i institutionerne.

Det er Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS, der under ledelse af en bestyrelse med repræsentanter for de involverede parter varetager den konkrete udvikling af DDKM.

Formålet med DDKM er:

• At udvikle et evalueringsgrundlag i form af standarder med tilhørende indikatorer
• At fremme kontinuerlig klinisk, faglig og organisatorisk kvalitetsforbedring af patientforløbene
• At gennemføre en ekstern vurdering og akkreditering af de involverede institutioner
• At understøtte gennemsigtighed og gennemskuelighed af kvaliteten i sundhedsvæsenet.

I DDKM indgår i alt 104 akkrediteringsstandarder, heraf to om ernæring, henholdsvis vurdering af ernæringsmæssig risiko og ernæringsplan og opfølgning. I disse indgår 9 indikatorer. Det betyder, at der skal foretages en systematisk vurdering og monitorering af patientens ernæringstilstand og ernæringsbehov, så kosten tilrettelægges med udgangspunkt i patientens kliniske tilstand.

Det grundlæggende er således, at der udarbejdes retningslinjer, for eksempel på regionalt plan, der som udgangspunkt anvender retningslinjerne fra Sundhedsstyrelsen, både hvad angår underernæring og overvægt.

I de nuværende standarder fokuseres primært på selve processen, men ikke på resultatet af ernæringsindsatsen. Erfaringsmæssigt får imidlertid ca. halvdelen af de underernærede patienter ikke dækket deres ernæringsbehov under sygdom. Der er derfor brug for et kontinuerligt fokus på disse patienters kostindtagelse og midler til at forhindre eller reducere yderligere vægttab under indlæggelsen.

I praksis kan det derfor anbefales at anvende resultatindikatoren ‘kostindtag’, som det også anbefales af Sundhedsstyrelsen. Dette bliver formentlig også inkluderet i en kommende opdatering af DDKM’s standarder. Desuden arbejdes der på at indføre en standard for patienttilfredshed.

Også svær overvægt skal identificeres ved indlæggelsen. Svær overvægt kan være årsag til den sygdom, som patienten er indlagt for, eller overvægten kan medføre komplikationer til behandlingsforløbet.

Alle patienter med svær overvægt, eller i risiko for at udvikle svær overvægt, bør oplyses om nødvendigheden af sunde kostvaner og fysisk aktivitet. Under indlæggelsen skal der være mulighed for en særlig kost for svært overvægtige patienter. Man bør også være opmærksom på medikamentelt betinget overvægt, særligt hos psykiatriske patienter.

¨ referencer

Ernæring og aldring. Ernæringsrådet. 2002.

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Clin Nutr 2006; 25, 177-360.

Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling. Sundhedsstyrelsen. 2004.

Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clin Nutr 2003; 22: 415-421.

Kondrup J, Bak L, Hansen BS, Ipsen B, Ronneby H. Outcome from nutritional support using hospital food. Nutrition 1998; 14: 319-321.

Milne AC, Potter J, Vivanti A, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD003288. DOI: 10.1002/14651858.CD003288. pub3.

Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehøjælpere og kliniske diætister – Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Sundhedsstyrelsen. 2008.

¨ relevante links

Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS): (www.ikas.dk).

Sundhedsstyrelsen: www.sst.dk (søg på PRIK).

Kost til børn

Normalkost til børn anvendes til raske børn og til børn, der er indlagt på sygehus med en sygdom, der ikke stiller særlige krav til kosten.

Da kostprincipperne varierer mellem små børn og større børn, og mellem raske og syge børn, inddeles anbefalingerne i:

• Normalkost til spædbørn (0-12 måneder) og småbørn (1-2-årsalderen)
• Normalkost til større børn (efter 2-års-alderen)
• Kost til syge børn.

Børns energibehov varierer betydeligt over alder og afhænger primært af væksthastigheden og det fysiske aktivitetsniveau. Tabel 20 giver et overblik over den anbefalede energiindtagelse for grupper af børn.

norMAlKoSt til Spæd- og SMåbØrn

baggrund

Børn, især spædbørn, har et betydeligt større energibehov pr. kg legemsvægt end voksne.

I det første leveår, hvor barnet 3- dobler sin kropsvægt, er energibehovet relativt stort. Herefter øges vægten med ca. en tredjedel i 2. leveår og ca. en fjerdedel i 3. leveår. Energibehovet falder relativt i takt med, at væksthastigheden bliver mindre.

Da små børns energiindtagelse er begrænset af den mængde mad, deres mave kan rumme, må maden til børn under 2 år have en højere energitæthed (kJ pr gram mad) end maden til børn over 2 år og voksne. Hvis man vil påvirke energitætheden i en kost, er det mest effektivt at ændre kostens fedtindhold.

*Værdierne for børn og unge i aldersgruppen 10-13/14-17 år er baseret på pAL-værdier på henholdsvis 1,75/1,80 for drenge og 1,65/1,70 for piger.

Børn op til ca. 6 måneder får dækket deres energi- og næringsstofbehov gennem modermælk eller modermælkserstatning (modermælk har ca. 50 E% fedt og 5 E% protein). Overgangskost påbegyndes oftest i 4-6-måneders-alderen.

De officielle anbefalinger for spæd- og småbørn redigeres ca. hvert år. Det er derfor en god idé jævnligt at besøge Sundhedsstyrelsens hjemmeside for de nyeste udgaver af anbefalingerne.

principper i kosten

Børn i daginstitutioner og dagpleje tilbringer størstedelen af deres vågne tid dér. Derfor er det vigtigt, at den mad, der serveres, dækker barnets energi- og næringsstofbehov, og at barnet får et positivt forhold til det at spise. Madens konsistens skal være tilpasset børnenes udviklingstrin.

Energiindhold. Der er meget stor individuel variation i energibehovet inden for de enkelte alderstrin, men Tabel 20 side 99 kan være retningsgivende ved valg af energitrin i kosten.

Energiprocentfordeling. Fordelingen af de energigivende næringsstoffer for børn fra 0-2 år fremgår af Bilag

3. For børn efter 2-års-alderen anbefales samme fordeling som til større børn og voksne.

Protein. Da energibehovet pr. kg legemsvægt er større hos børn end hos voksne, stilles der mindre krav til kostens indhold af protein. Den tilstrækkelige proteinindtagelse for børn over 6-måneders-alderen er 1,1 g pr. kg legemsvægt, hvilket svarer til 5 E%. Det er derfor yderst sjældent, at proteinindholdet bliver for lavt. Ved 12-måneders-alderen tyder undersøgelser på en gennemsnitlig proteinindtagelse på 15-20 E%.

Med udgangspunkt i den aktuelle proteinindtagelse og af hensyn til anbefalingen for fedt og kulhydrat er anbefalingen for proteinindholdet i kosten ved 6-12-måneders-alderen sat til 7-15 E% og ved 1-2-års-alderen sat til 10-15 E%.

Fedt. Det anbefales, at små børns kost har et højt fedtindhold, der gradvist trappes ned, så fedtindholdet ved 2-års-alderen når det anbefalede niveau for større børn og voksne, svarende til 30 E%. Hvis børn får en mere fedtfattig og dermed mere voluminøs kost, er der risiko for, at de ikke kan spise mad nok til at dække deres energibehov.

Kostfiber. For at undgå for stort volumen, og dermed for lille energiindtagelse, bør kosten til spædbørn og småbørn ikke være for fiberrig.

Vitaminer og mineraler. Anbefalingen for børns indtagelse af vitaminer og mineraler fremgår af Bilag 2.

Alle børn anbefales et D-vitamintilskud, fra de er 2 uger, til de er 1 år gamle. Til mørklødede børn og børn, der går tildækket, anbefales D-vitamintilskud hele barndommen, da der hos disse børn dannes mindre D-vitamin i huden.

Et barn fødes med jerndepoter, der strækker ca. 6 måneder. I den periode kan barnet klare sig med et meget lille jernindhold i kosten (modermælken). I løbet af det næste halve år går barnet gradvist over til den samme kost som resten af familien, men mælk udgør stadig en stor del af maden. Da mælk er jernfattig, er der risiko for jernmangel. Hvis barnet ikke får mindst 400 ml modermælkserstatning eller industrielt fremstillet vælling, der er jern- beriget, bør der gives jerntilskud fra 6 måneder indtil 1-års-alderen.

Valg af fødevarer

Børn har en medfødt skepsis over for fødevarer, de ikke kender (neofobi). Undersøgelser viser, at børn skal prøve at smage nye fødevarer 8-10 gange, før de vænner sig til en ny smag.

Det er derfor en god idé at lade børnene vænne sig til et rigt udvalg af fødevarer, allerede fra de er helt små, se Figur 13. Når flere børn spiser sammen, er de oftest mere tolerante og nysgerrige over for nye fødevarer.

Brød, mel og gryn. Majs, ris, hirse og boghvede er glutenfri kornsor-

Kilde: Anbefalinger for spædbarnets ernæring. Vejledning til sundhedspersonale. 2006.

ter og derfor velegnede til grød fra 4-5-måneders-alderen, hvorimod især hvede (inkl. spelt), men også rug (øllebrød), havre og byg først tilrådes efter 6-måneders-alderen på grund af glutenindholdet. Herefter bør indtagelsen af gluten stige gradvist. Havregrød og øllebrød kan gives fra 6-måneders-alderen, mens man ikke skal give grød udelukkende baseret på hvede for tidligt.

Kartofler, ris og pasta. Svarer til Normalkosten.

Grøntsager og frugt. Giv ikke nitratrige grøntsager som spinat, rødbede, fennikel og selleri til børn under 6 måneder og begræns herefter disse grøntsager frem til 1-års-alderen. I 6-12-måneders-alderen bør disse grøntsager som tommelfingerregel kun udgøre en tiendedel af mosen/ retten.

Giv ikke peanuts, andre hele nødder eller lignende, før barnet er mindst 3 år − på grund af risiko for fejlsynkning.

Da børn under 3 år ikke bør spise mere end 50 g rosiner i alt om ugen,

Kilde: Mad til spædbørn og småbørn – fra skemad til familiemad. 2009

bør indtagelsen i institutionen være begrænset. Rosiner kan have et højt indhold af svampegiften ochratoksin A, som er kræftfremkaldende. Tørret frugt indeholder meget sukker, derfor anbefales frisk frugt.

Mælk og ost. Hovedparten af børnenes mælk bør være modermælk eller modermælkserstatning frem til 9-måneders-alderen. Sødmælk og syrnede mælkeprodukter bør ikke gives før 6-måneders-alderen og anbefales ikke i større mængder før 9-måneders-alderen. Undgå ymer på grund af det høje proteinindhold. Mellem 6- og 9-måneders-alderen gives kun små smagsprøver eller lidt i grøden, og mellem 9- og 12-måneders-alderen gives det i efterhånden stigende mængder.

Mælk med lavere fedtindhold end sødmælk bør først gives fra 1-års- alderen. Ligeledes bør ylette og kvark (fromage blanc/fromage frais), der har et højt indhold af protein, først gives fra 1-års-alderen.

Det anbefales, at børn mellem 1 og 3 år får letmælk.

Tabel 21 giver en oversigt over barnets mælk og mælkeprodukter.

Sødede produkter med et højt sukkerindhold, for eksempel frugtyoghurt, bør begrænses.

Kød, indmad, fisk og æg. Kød, fisk og hårdkogt æg kan gives fra omkring 6-måneders-alderen. Barnet bør hurtigt komme i gang med at spise kød og fisk for at dække jernbehovet. Det er en god idé at tilsætte enten kød eller fisk i grøntsagsmosen. I den første tid er en spiseskefuld kød eller fisk passende. Når barnet begynder at spise flere kartofler og grøntsager, kan mængden af kød og fisk øges i takt hermed.

For børn i 6-12-måneders-alderen bør den samlede mængde af mælkeprodukter inkl. modermælk, modermælkserstatning og syrnede mælkeprodukter udgøre ½-¾ liter om dagen. Denne mængde bør ikke overskrides af hensyn til den samlede indtagelse af næringsstoffer.

For børn over 1 år anses op til ca. ½ liter mælkeprodukter, inkl. syrnede mælkeprodukter, for en passende daglig mængde. Småbørn behøver ikke at indtage hele mængden, men kosten lever nemmere op til næringsstofanbefalingerne, hvis barnet får mindst 350 ml dagligt.

Derudover anbefales det at slukke tørsten i vand. Juice, sodavand, saftevand, kakao og lignende bør ikke tilbydes.

Måltidsmønster

Småbørn bør spise hyppigt, for eksempel 5-6 måltider i dagtimerne.

Mellemmåltiderne bør udgøre en væsentlig del af dagens energi- og næringsstofindtagelse. Brød serveret uden fedtstof/pålæg er således ikke tilstrækkeligt. Mellemmåltiderne bør derfor bestå af brød med fedtstof og/eller pålæg samt frugt og grønt.

Mange børn har behov for et ekstra mellemmåltid sent på eftermiddagen.

Vegetar- og veganerkost

Kostformer, der udelukker hele fødevaregrupper, øger risikoen for fejlernæring. Det er som regel muligt at tilgodese spæd-og småbørns behov ved en varieret lakto-ovo-vegetarisk kost. Veganerkost og lignende (for eksempel makrobiotisk kost), der ikke indeholder animalske produkter, kræver betydelig viden og forudsætter, at barnet spiser varieret og med passende appetit. Maden kan have en tendens til at fylde meget på tallerkenen, så barnet kan have svært ved at spise de nødvendige mængder mad. Herved kan der være risiko for næringsstofmangel. Desuden kan kostens store indhold af fiber og fytat have en negativ effekt på væksten.

Kostens lødighed bør derfor vurderes på individuel basis af en ernæringsfaglig person, for eksempel en klinisk diætist. Generelt anbefales veganerkost og lignende ikke til spæd- og småbørn.

Anbefalinger for sund frokost i daginstitutioner

Regeringen har besluttet, at alle daginstitutioner senest den 1. januar 2011 skal tilbyde børnene et sundt frokostmåltid. Derfor er der udarbejdet anbefalinger for sund frokost i daginstitutioner. For hver fødevaregruppe er der en anbefaling for:

• Hvor ofte børnene anbefales mad- og drikkevarer fra forskellige fødevaregrupper

• Hvilken ernæringsmæssig kvalitet fødevarerne bør have

• Hvor meget hvert barn bør tilbydes − vejledende mængder er angivet i gram.

Læs mere på Fødevarestyrelsens hjemmeside.

norMAlKoSt til StØrre bØrn

Børn i børnehave, skole og fritidsordning indtager op til halvdelen af deres måltider dér.

Det har derfor central betydning for deres sundhed, at de tilbydes lødige måltider.

Børn, der er sultne, kan have svært ved at koncentrere sig, og har lettere ved at falde for fristelsen til underlødige måltider, som for eksempel fast food, kager og slik.

principper i kosten

Efter 2-års-alderen skal børn følge samme retningslinjer for sammensætningen af de energigivende næringsstoffer som voksne.

Der er imidlertid nogle særlige forhold, der gør sig gældende for de større børn, og hvor principperne i Normalkosten afviger i forhold til principperne for voksne.

Energiindhold. Der er meget stor individuel variation i energibehovet inden for de enkelte alderstrin, se Tabel 20 side 99, der kan være retningsgivende ved valg af energitrin i kosten.

Kostens energiindhold skal både tilgodese perioder med kraftig vækst (for eksempel i puberteten) og sikre energibalance, så overvægt og kostrelaterede sygdomme kan forebygges.

Energiprocentfordeling. Børn efter 2-års-alderen anbefales samme fordeling som voksne, dvs. kulhydrat 55 E%, fedt 30 E% og protein 15 E%.

Kostfiber. For at undgå for stort volumen, og dermed for lille energiindtagelse, bør kosten til mindre børn ikke være for fiberrig. Indtagelsen bør gradvist stige til niveauet for voksne, dvs. 3 g pr. MJ.

Vitaminer og mineraler. Anbefalingen for børns indtagelse af vitaminer og mineraler fremgår af Bilag 2.

Sukker. Det daglige råderum, dvs. både privat og i institution, til slik, kager, sodavand, saft og andre sukkerholdige produkter er meget begrænset.

Hvis børnene indtager det meste af råderummet i institutionen, er der ikke plads til, at de kan få noget derhjemme, eller til for eksempel fødselsdage.

Måltidsmønster

Svarer til Normalkosten dvs. 3 hovedmåltider og 2-3 mellemmåltider.

Mellemmåltiderne bør udgøre en væsentlig del af dagens energi- og næringsstofindtagelse, da børn ikke har samme kapacitet som voksne til at spise store portioner til hovedmåltiderne. Mellemmåltiderne kan med fordel indeholde de fødevarer, som det kniber med at få nok af i hovedmåltiderne, for eksempel frugt og grønt, fuldkornsbrød og gryn samt fiskepålæg.

Mange børn har behov for et ekstra mellemmåltid sent på eftermiddagen.

Anbefalinger for sund skolemad

Der er udarbejdet ernæringsanbefalinger til skolemad. Baggrunden er, at Fødevarestyrelsen i samarbejde med DTU Fødevareinstituttet har foretaget en undersøgelse af mad- og drikkevareudbuddet i danske grundskoler, som peger på, at der er behov for at forbedre den ernæringsmæssige kvalitet af maden i danske skolers madordninger.

Læs mere på Fødevarestyrelsens hjemmeside.

børn og fysisk aktivitet

Danske børn er i løbet af de sidste 25-30 år blevet mindre fysisk aktive under deres opvækst med et markant fald fra 10-års-alderen og opefter. Dette fald i aktivitetsniveau er koblet med en øget risiko for kronisk sygdom. Ofte har fysisk inaktive børn mindre selvtillid og lavere stresstærskel end aktive børn.

Det anbefales derfor, at alle børn og unge er fysisk aktive med mindst moderat intensitet i 60 minutter om dagen. Mindst 2 gange om ugen bør aktiviteterne være af høj intensitet af 20-30 minutters varighed.

KoSt til Syge bØrn

Kostundersøgelser har vist, at syge børns næringsbehov bedst dækkes med en ‘børnevenlig’ kost. Derfor må man sikre sig, at der serveres mad, som barnet tidligere har været glad for at spise. Det er vigtigt, at barnet får positive oplevelser med maden, og at glæden ved at spise prioriteres højt.

Ernæring af syge børn er en ressourcekrævende, tværfaglig opgave, som må inddrage barnet, forældre, plejepersonalet, kliniske diætister og læger.

Spisemiljø

Det er vigtigt at skabe et så trygt spisemiljø som muligt. Det opnås blandt andet ved, at en af forældrene spiser sammen med det indlagte barn. Det kan desuden være en fordel, at forældrene medbringer mad til barnet, fordi mors/fars mad giver tryghed.

Omgivelserne bør være så hjemlige som muligt og ikke ligne et sygehusmiljø. Der bør indrettes en spisestue med spisebord og stole, der kan indstilles i højden. Bordet kan dækkes med en farverig voksdug, børnetallerkener med motiver, glas eller krus og alderssvarende bestik. Børnemaden kan serveres i skåle svarende til, hvad man ville gøre hjemme. Barnet må selv vælæge og øse op, selv smøre maden – gerne med højælp fra en af forældrene. En fra personalet kan spise med for at observere, om bar-net har problemer med at spise.

For en del børn er måltiderne no-get ‘intimt’, og unødig indblanding fra personalets side kan ødelægge lysten til at spise.

principper i kosten

Energiindhold. Raske børns behov for energi er større end voksnes, når det udtrykkes pr. kg legemsvægt. Flere sygdomme øger energibehovet yderligere, samtidig med at appetitten nedsættes. Disse forhold betyder, at syge børn kan have svært ved at dække deres energibehov. Kosten skal derfor være energitæt.

Protein. Mindre børn får oftest dækket deres behov for protein, hvis de får energi nok. Derfor skal en tilstrækkelig energiindtagelse prioriteres højest i ernæringsbehandlingen af syge børn. Hvis barnet ikke får energi nok, vil det ikke kunne udnytte en høj proteinindtagelse. Først omkring 7-8-års-alderen skal kosten være mere proteinrig, idet energibehovet falder med alderen. Undgå høje proteinindtagelser (>20 E%).

Fedt. Kostens energitæthed kan øges ved at øge fedtindholdet.

Kulhydrat. Mængden af groft brød, frugt og grove grøntsager bør begrænses, fordi det mætter uden at give tilstrækkelig energi.

individuel ernæringsterapi

Syge børn med nyligt vægttab (> 5-10 %) eller vækstkurver, der tyder på akut eller kronisk dårlig ernæringstilstand, bør ordineres Individuel ernæringsterapi. Det samme gælder syge børn med nedsat kostindtagelse kombineret med forventet længerevarende sygdomsforløb eller kroniske sygdomme.

bØrn i diætbehAndling

Børn i diætbehandling værdsætter selv at kunne vælæge og at have de samme rettigheder som andre børn. Det er derfor vigtigt, at kosten til syge børn er sammensat, så flest mulige børn kan spise med ved bordet, uden at den diætbehandlede skiller sig ud.

Ernæring af børn på diæt bør altid foregå i et tæt samarbejde mellem barn, forældre, skole/daginstitution (klasse- og hjemkundskabslærer) og personale på eventuelle øvrige institutioner (pleje- og køkkenpersonale). På døgninstitutioner (for eksempel børnehjem) må personalet være særlig opmærksomt på, om barnet kan være sultent.

Et tæt, tværfagligt samarbejde er grundlaget for behandling af børn på diæt, så de sikres optimale forhold og dermed god trivsel.

overfølsomhed og allergi

Overfølsomhed over for fødevarer inddeles i fødevareallergi og ikkeallergisk fødevare-overfølsomhed (tidligere: fødevareintolerance). Ved fødevareallergi reagerer kroppens immunsystem ved at danne IgEantistof over for bestemte proteiner i vore fødevarer, mens der ikke sker en allergisk reaktion ved fødevareoverfølsomhed.

Det er især småbørn, der er overfølsomme over for fødevarer. Det præcise omfang kendes ikke, men man regner med, at omkring 5-7 % af alle børn bliver overfølsomme over for fødevarer. Mange vokser fra sygdommen. Således kan 9 ud af 10 børn med komælksallergi tåle mælk, når de er blevet 3 år.

Børn, der har fødevareallergi, kan overhovedet ikke tåle de fødevarer, de reagerer på, heller ikke i små mængder. Drejer det sig derimod om ikke-allergisk fødevareoverfølsomhed, kan små mængder af den fødevare, barnet reagerer på, ofte indtages uden symptomer. Men mængden, der fremkalder symptomer, er altid individuel.

Det er vigtigt, at der altid bliver stillet en præcis diagnose. Er der derfor mistanke om fødevareoverfølsomhed, skal barnet undersøges af en læge, så den rigtige diagnose kan blive stillet. Her sammenholdes sygehistorie og undersøgelser med en diæt og en provokation. Under diæten skal barnet undgå de mistænkte fødevarer eller tilsætningsstoffer, og ved provokationen skal barnet spise dem igen. Ved både fødevareallergi og ikke-allergisk fødevareoverfølsomhed vil symptomerne forsvinde eller mindskes under diæten og vende tilbage, når der foretages en provokation. En blodprøve eller en priktest på huden kan bruges til at støtte en formodning om allergi, men er aldrig nok til at stille diagnosen ved fødevareoverfølsomhed.

Ved positiv reaktion på provokation bør denne gentages hvert halve år, idet mange småbørn udvikler tolerance inden 3-års-alderen. Ved positiv reaktion efter 3-års-alderen gentages provokationen med ca. 1 års interval. Disse provokationer er nødvendige for at undgå at diætbehandle barnet unødigt i flere år.

Alle, der har med barnet at gøre, skal involveres positivt i diætbehandlingen, således at der opnås størst mulig samarbejdsvilje. Den kliniske diætist vejleder og udarbejder en diætplan ud fra barnets behov, præferencer og familiens ønsker. Diætplanen skal give forståelse for betydningen af at kunne erstatte en fødevare med en anden, der næringsmæssigt ligner det, barnet reagerer på. Ligeledes er det af afgørende betydning, at der i diætbehandlingen sættes fokus på muligheder frem for begrænsninger.

diabetes

For børn under 3 år med diabetes gælder de samme anbefalinger som for raske børn. For børn over 3 år med sukkersyge gælder principielt de samme anbefalinger som for voksne med sukkersyge.

Barnets vækst og trivsel skal vurderes løbende, og madens sammensætning skal justeres, hvis det er nødvendigt. Specielt børn med nedsat appetit eller højt aktivitetsniveau kan have behov for at øge ma-dens energitæthed i form af et øget fedtindhold. Til børn over 3 år bør mængden af mættet fedt nedsættes til fordel for umættet fedt.

Et sukkerindhold på ca. 5 g pr. måltid kan accepteres for de fleste børn, men altid i samråd med behandlerne.

Som andre børn spiser børn med sukkersyge efter appetit og fysisk aktivitet. Det er af stor betydning, at barnet lærer at forstå samspillet mellem kost, fysisk aktivitet og insulin. Insulintype og -mængde kan justeres ud fra værdierne for blodsukker, den fysiske aktivitet samt mængden og typen af mad og drikke

Det er vigtigt at udrede for eventuelle sygdomsmæssige årsager til barnets undervægt. Forældrenes frygt for allergi eller anden sygdom kan give sig udslag i fedtfattig eller underlødig mad. Andre grunde til undervægten kan være, at barnet måske ikke får mad svarende til alderen, eller at måltiderne (både i hjemmet og på institutionen) er urolige og konfliktfyldte.

¨ referencer

Anbefalinger for spædbarnets ernæring. Vejledning til sundhedspersonale. Sundhedsstyrelsen, 2006.

Forslag til retningslinjer for sund kost i skoler og institutioner. Danmarks Fødevareforskning. 2005.

Fysisk aktivitet – Del 2 – Børn og unge: Fysisk aktivitet, fitness og sundhed. Sundhedsstyrelsen. 2005.

Holm L, Smidt S, Michaelsen KF. Madens socio-psykologiske betydning på hospitalet. Evaluering af et nyt madsystem på en afdeling for kræftsyge børn. Ugeskr Læg 1998;160:4415-4418.

Kok K, Michaelsen KF, Hyllested P. Mad til børn med kræft – en vejledning til forældre. Børnecancerfonden 2002.

Mad til spædbørn og småbørn – fra skemad til familiemad. Sundhedsstyrelsen og Fødevarestyrelsen. 2009.

Kost til ældre

Kostfiber. Forstoppelse er hyppig blandt ældre. Årsagerne er nedsat fysisk aktivitet, fiberfattig kost og utilstrækkelig væske- og energiindtagelse. Kosten skal derfor indeholde rigeligt med væske og fiberholdige fødevarer.

Vitaminer og mineraler. Ældre anbefales stort set samme indtagelse af vitaminer og mineraler som andre voksne aldersgrupper, se Bilag 2. Dog anbefales alle over 60 år en højere indtagelse af D-vitamin svarende til 10 µg dagligt af hensyn til forebyggelse af knogleskørhed. Efter 65-års-alderen anbefales alle et dagligt tilskud af D-vitamin på 10 µg.

Væske. Ældre har øget risiko for at få væskemangel, fordi evnen til at føle tørst forringes med alderen, og fordi kroppens indhold af væske mindskes, samtidig med at nyrernes evne til at koncentrere urinen forringes. Det drejer sig især om ældre med konfusion, depression og feber samt ved indtagelse af vanddrivende medicin og under hedebølæger, hvor der også forekommer tab af salt.

Under normale omstændigheder bør væskeindtagelsen være ca. 1½ liter dagligt.

I forbindelse med fibertilskud skal væskeindtagelsen øges yderligere.

Valg af fødevarer

Brød, mel og gryn. Svarer til Normalkosten.

Gerne fiberholdigt brød uden hele kerner, for eksempel rugbrød (mørkt, lyst) og grahamsbrød. Gerne grød.

Kartofler, ris og pasta. Svarer til Normalkosten.

Grøntsager og frugt. Svarer til Normalkosten. Gerne kogte og stuvede grøntsager. Gerne grøntsagssupper.

Frisk frugt tilpasset de ældres eventuelle tyggeproblemer. Gerne serveret pillet/skrællet/i mindre stykker. Gerne frugtgrød og -suppe.

Mælk og ost. Svarer til Normalkosten.

Kød, indmad, fisk og æg. Svarer til Normalkosten. Hele kødstykker skal være møre.

Gerne æggeretter.

Fedtstoffer. Svarer til Normalkosten.

Sukker. Svarer til Normalkosten.

Alkohol. Svarer til Normalkosten.

Drikkevarer. Ca. 1½ liter dagligt, for eksempel i form af et glas juice, ca. ½ liter magre mælkeprodukter, eventuelt kaffe/te og resten vand.

Begrænset mængde søde drikke som sodavand og saft.

Måltidsmønster

Svarer til Normalkosten, dvs. 3 større og 3 mindre måltider dagligt.

observation af ældres ernæringstilstand

Man bør være særlig opmærksom på ældres ernæringstilstand for at kunne gribe ind så hurtigt og effektivt som muligt ved en truende underernæring.

Et velegnet instrument til at vurdere ernæringssituationen hos ældre på plejehjem og i eget hjem er et kort spørgeskema, som også kan bruges i hjemmeplejen og ved forebyggende hjemmebesøg. Forslag til et kostskema fremgår af Bilag 11. Skemaet består af nogle spørgsmål, der giver et fingerpeg om, hvorvidt den ældre får nok at spise.

Hvis skemaet tyder på en truende underernæring, bør den ældre hen-vises til egen læge, der mere præcist kan vurdere ernæringsstatus. Her kan skemaet til vurdering af indlagte patienters ernæringsmæssige risiko (Bilag 6) med fordel bruges.

Et utilsigtet vægttab – uanset størrelsen – skal altid følges op med en vurdering af ernæringstilstanden, idet utilsigtet vægttab medfører øget risiko for tab af funktionsevne, tab af livskvalitet og død.

Raske ældre på institution (plejehjem) og i hjemmepleje bør vejes regelmæssigt, for eksempel en gang månedligt, så man kan gribe ind på et tidligt tidspunkt over for vægttab, truende underernæring og væskemangel. Ved sygdom bør de ældre vejes hyppigere, for eksempel 1-2 gange om ugen.

ældre og bMi

BMI-grænserne for raske ældre bør svare til de officielle for raske voksne, se side 88, mens BMI for syge ældre bør ligge højere.

Vitaminer og mineraler

Alle ældre på plejehjem skal have et tilskud af D-vitamin på 20 µg dagligt suppleret med kalcium af hensyn til forebyggelse af knogleskørhed.

Kost ved madudbringning

Også ældre, der får madudbringning, har forskellige ernæringsmæssige behov. Disse bør vurderes, når den ældre visiteres til at modtage madudbringning. De ældre bør alt efter situationen tilbydes Normalkost, Kost til småtspisende, Tygge-/synkevenlig kost og Energi- og proteinrige drikke. Maden bør som udgangspunkt leveres alle ugens syv dage. Hvis køkkenet kun leverer en hovedret (og eventuelt en biret), som det ofte er tilfældet, bør energiindholdet i hovedretten svare til minimum 30 % af energiindholdet i en hel dags menu. Energiprocentfordelingen i hovedretten skal svare til energiprocentfordelingen i en hel dags menu.

Den ældres ernæringsstatus bør følges løbende for at tage højde for eventuelle ændringer i ernæringstilstanden.

KoSt til Syge ældre

Syge ældre har en særlig risiko for at blive underernærede, hvorved risikoen for komplikationer i form af infektioner, liggesår mv. øges. Vægttab er altid et advarselstegn hos ældre. Da mange ældre har en lille appetit, der yderligere kan forringes ved sygdom, må indlagte ældre og syge på plejehjem ofte følge retningslinjerne for Kost til småtspisende og Tygge-/ synkevenlig kost. Energi- og proteintilskud bør overvejes på et tidligt tidspunkt i forløbet.

principper i kosten

Svarer til Kost til småtspisende og Tygge-/synkevenlig kost.

Valg af fødevarer

Svarer til Kost til småtspisende og Tygge-/synkevenlig kost.

Se desuden bemærkningerne ved Normalkost til ældre.

tygge-tandstatus

Ældres tandstatus er blevet væsentligt forbedret gennem de seneste ca. 20 år, idet flere ældre har bevaret egne tænder sammenholdt med, at kvaliteten af tandproteser er høj.

For de ældre, der har tygge-/ tandproblemer er risikoen for fejl- og underernæring imidlertid stærkt forhøjet.

Opretholdelse af en god, daglig mundhygiejne i form af mundrensning, tand- og/eller protesebørstning og regelmæssige tandlægeeftersyn af mundhule, protese og tænder er vigtigt.

fysisk aktivitet og ældre

Med stigende alder mindskes kroppens væskeindhold, muskelmasse, muskelstyrke og knoglemasse, mens kroppens indhold af fedt øges.

Det er imidlertid muligt at forsinke og formindske disse uhensigtsmæssige ændringer i kropssammensætningen ved et højt fysisk aktivitetsniveau. Der findes en lang række fordele ved at være fysisk aktiv som ældre. Fysisk aktive ældre lever længere og har flere leveår uden svækkelse end fysisk inaktive ældre.

Regelmæssig fysisk aktivitet reducerer risikoen for en række sygdomme og er en væsentlig faktor i forhold til helbred og livskvalitet hos ældre. Derudover bidrager fysisk aktivitet til at opbygge reservekapacitet til eventuelle perioder med fysisk inaktivitet som følge af sygdom, sygehusindlæggelse og operative indgåreb.

Ældre mennesker har samme gode effekt af træning, både styrketræning og konditionstræning som yngre voksne, men der kræves en vis muskelmasse, for at konditionstræningen har effekt.

Ældre anbefales også balance- og bevægelighedstræning for at reducere risikoen for fald og knoglebrud.

Ligesom hos yngre voksne for- svinder effekten af fysisk aktivitet og træning gradvist efter træningsophør.

fysisk aktivitet og syge ældre

Det er vigtigt, at også ældre mennesker med kroniske lidelser er fysisk aktive for at forebygge tab af muskelmasse og muskelstyrke og for dermed at forebygge tabet af funktionsevne.

Når fysisk aktivitet er en del af behandlingen hos ældre med kroniske lidelser, bør den udføres på en måde, som er sikker og effektiv i forhold til sygdommen.

Odlund Olin A, Armyr I, Soop M, Jerstrom S, Classon I, Cederholm T, Ljungren G, Ljungqvist O. Energy-dense meals improve energy intake in elderly residents in a nursing home. Clin Nutr 2003; 22: 125-131.

Pedersen AN. Adipositas og ældre – skal adipøse ældre tabe sig? Nordisk Geriatri 2004 (1): 6-11.

Sahyoun NR, Lin C-L, Krall E. Nutritional status of the older adult is associated with dentition status. J Am Diet Assoc 2003; 103: 61-66.

Uden mad og drikke. Del I-III. Fødevaredirektoratet. 2002.

Villareal DT, Apovian CM, Kushner RF, Klein S; American Society for Nutrition; NAASO, The Obesity Society. Obesity in older adults: technical review and position statement of the American Society for Nutrition and NAASO, The Obesity Society. Am J Clin Nutr 2005; 82: 923-934.

Ældres sundhed. Sundhedsstyrelsen. 2007.

Af Tabel 22 fremgår tidligere og nuværende navngivning af diæter.

baggrund

Individuel diætbehandling er vigtig i behandlingen af patienter med forhøjet indhold af lipider i blodet. Diæten anvendes som første led i behandlingen. Medikamentel behandling påbegyndes sædvanligvis først, efter at effekten af diætbehandling er vurderet i mindst seks måneder, men betyder ikke, at diætbehandlingen kan afsluttes. Diætbehandlingen er livslang.

principper i diæten

Energiindhold. Til normalvægtige skal energitilførslen være dækkende. Til overvægtige patienter med forhøjet BMI eller talje-hofte-forhold (se side 88) skal energiindholdet reduceres, indtil den ønskede vægt er nået, se Energireduceret diæt.

Energiprocentfordeling. Svarer til Normalkosten.

Protein. Svarer til Normalkosten.

Fedt. Svarer til Normalkosten. Hvis indtagelsen af fedt overstiger 30 E%, bør det så vidt muligt være i form af umættet fedt.

En øget fedtindtagelse kan være relevant, for eksempel ved underernæring.

Ved forhøjet indhold af triglycerid i blodet, og/eller hvis der ikke sker det ønskede fald i blodets indhold af kolesterol – selvom diæten overholdes – kan man forsøge at begrænse indholdet af mættet fedt yderligere. Ved forhøjet triglycerid kan reduktion af sukkerindholdet forsøges. Desuden kan fiskeolietilskud anvendes i behandlingen af svært forhøjet triglycerid i blodet.

Kulhydrat. Svarer til Normalkosten.

Alkohol. Til patienter med forhøjet indhold af triglycerid i blodet anbefales total alkoholabstinens i en uge. Hvis triglyceriderne falder til et normalt niveau, kan man herefter tillade alkohol i mindre mængder afhængigt af den enkeltes tærskel for, hvornår triglyceridindholdet påvirkes.

Vitaminer og mineraler. Svarer til Normalkosten.

Måltidsmønster

Maden fordeles på mange måltider, for eksempel 3 hovedmåltider og 2-3 relativt store mellemmåltider dagligt.

Valg af fødevarer

Mængden af synligt fedt skal reduceres, og smør og hårde margariner skal udskiftes med bløde margariner og olie, for eksempel raps- og olivenolie. Fedtstofmængden kan nedbringes ved at servere kogte retter eller ovnretter frem for pandestegte, panerede retter. Dampning er også en god mulighed.

Da kolesterol i maden sædvanligvis findes sammen med mættede fedtsyrer, medfører en reduktion af fedtmængden i kosten automatisk en reduktion af indtagelsen af kolesterol. Herudover skal de mest kolesterolrige fødevarer begrænses, for eksempel æg og torskelever.

Brød, mel, gryn, kartofler, ris, pasta, grøntsager og frugt. Svarer til Normalkosten.

Ca. 30 g nødder dagligt (uden tilsat salt, sukker og fedt).

Mælk og ost. Svarer til Normalkosten.

Kød, indmad, fisk og æg. Kød svarer til Normalkosten. De fleste typer indmad kan spises, torskelever dog kun i begrænset mængde.

Det anbefales at spise 300 g fisk om ugen. Hele æg: 2-4 stk. om ugen.

Fedtstoffer. Svarer til Normalkosten.

Sukker og alkohol. Svarer til Normalkosten, jf. dog ovenstående om forhøjet triglycerid.

Der findes en patientforening, Hjerteforeningen, Hauser Plads 10, 1127, København K (www.højerteforeningen.dk)

¨ referencer

Brunner EJ, Rees K, Ward K, Burke M, Thorogood M. Dietary advice for reducing cardiovascular risk. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (4): CD002128.

Træden U, Gunnarsdóttir V. Medicinsk teknologivurdering af kostintervention i primær sundhedssektor. Københavns Universitet. 1998.

Willaing I. Kostvejledning i almen praksis ved praktiserende læge eller diætist. Forskningscenter for forebyggelse og sundhed. Københavns Amt. 2003.

Energiprocentfordeling. Svarer til Normalkosten.

Protein. Lige dele vegetabilsk og animalsk protein anbefales. I praksis betyder det, at man bør vælæge vegetabilsk pålæg, frugt eller sukkervarer, frem for ost og kødpålæg. Mængden af mælkeprodukter nedsættes.

Diabeteskosten bliver ofte relativt proteinrig. Det er usikkert, om patienter med begyndende eller manifest diabetisk nefropati (nyresygdom) har gavn af proteinrestriktion.

Fedt. Svarer til Normalkosten. Hvis indtagelsen af fedt overstiger 30 E%, bør det så vidt muligt være i form af umættet fedt, der blandt andet findes i raps- og olivenolie, avocado, nødder og mandler. En øget fedtindtagelse kan være relevant, for eksempel ved underernæring.

Kulhydrat. Det totale indhold af kulhydrater i et måltid er vigtigere for det glykæmiske respons (se side 28) end typen af kulhydrat

Op til 50 g (dog højst 10 E%) tilsat sukker kan dagligt indgå i diæten hos diabetikere med normalt triglyceridniveau i blodet. I praksis kan der derfor anvendes små mængder marmelade, honning, pålægschokolade og marinerede/syltede produkter med sukker. Man kan med fordel anvende små mængder sukker i kager og desserter, da det forbedrer konsistensen. Det forudsættes, at sukkeret fordeles på dagens måltider.

Et højt indhold af naturligt forekommende kostfiber anbefales, om muligt 5 g pr. MJ, svarende til ca. halvanden gang så meget som i Normalkosten.

Vitaminer og mineraler. Svarer til Normalkosten.

Kunstige sødestoffer. Ikke-energigivende kunstige sødestoffer kan anvendes: sakkarin, cyklamat, acesulfam-K og aspartam. Fruktose, sorbitol og øvrige sukkeralkoholer anbefales kun i meget små mængder i diabetesdiæten. I praksis betyder det, at mange af de såkaldte sukkerfri varer eller diætvarer, der er i handelen, ikke kan anbefales til diabetikere. Som eksempel kan nævnes: diætchokolade, sukkerfri bolsjer, visse småkager, vafler m.m. Mange af disse produkter har også et meget højt fedtindhold. Andre diætvarer er mere velegnede, da de har et højt kostfiberindhold og lavt fedtindhold.

Måltidsmønster

Det tilrådes at fordele maden jævnt over dagen med 3 hovedmåltider og 2-3 relativt store mellemmåltider. Specielt tilrådes et sent aftensmåltid.

Fordelingen af måltider og den medicinske behandling må tilpasses hinanden. Diabetikere, der får insulin, kan benytte kulhydrattælling til at beregne behovet for insulin i de enkelte måltider.

Valg af fødevarer

Det anbefales at reducere mængden af synligt fedt.

Brød, mel og gryn. Fortrinsvis rugbrød og andet fuldkornsbrød frem for hvidt brød (franskbrød). Gerne havregryn.

Kartofler, ris og pasta. Svarer til Normalkosten.

Grøntsager og frugt. Gerne de grove grøntsager som kål (blomkål, rosenkål, hvidkål, grønkål, broccoli), rodfrugter (gulerødder, rødbede, selleri, persillerod, pastinak) samt bønner, porrer og løg.

Gerne tørrede bønner og linser som supplement eller alternativ til kødretter.

Ca. 3 stykker frugt dagligt, fordelt over dagen.

Mælk og ost. Fedtfattige produkter uden tilsat sukker.

Kød, indmad, fisk og æg. Svarer til Normalkosten.

Fedtstoffer. Svarer til Normalkosten.

Sukker. Begrænsede mængder af for eksempel marmelade, honning, pålægschokolade, marinerede sild og sursyltede grøntsager, som for eksempel syltede rødbeder.

Drikkevarer. Kaffe, te, sodavand og læskedrikke uden tilsat sukker kan drikkes frit. Frugtsaft uden tilsat sukker samt grøntsagsjuice. Læskedrikke, der indeholder både sødemiddel og tilsat sukker samt frugtjuice og æblemost, bør undgås.

Alkohol. Svarende til Normalkosten og mest hensigtsmæssigt i forbindelse med et måltid. Insulinbehandlede diabetikere har ved indtagelse af alkohol risiko for hypoglykæmi (for lavt blodsukker). De bør derfor anbefales at spise kulhydrater ved indtagelse af alkohol.

Center for evaluering og medicinsk teknologivurdering. Type 2-diabetes. Medicinsk teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling. Medicinsk teknologivurdering 2003;5.

Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K, Karamanos B, Karlström B, Katsilambros N, Riccardi G, Rivellese AA, Rizkalla S, Slama G, Toeller M, Uusitupa M, Vessby B; Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2004; 14: 373-394.

energireduCeret diæt

Formålet med diæten er, at den overvægtige taber en passende mængde fedtvæv, så de fysiske, psykiske og sociale problemer, som kan være en følge af overvægten, kan forebygges eller undgås.

baggrund

Overvægt er ledsaget af øget risiko for en række sygdomme, blandt andet type 2-diabetes og højerte-karsygdomme. Både graden af overvægt og fedtvævets placering har betydning for risikoen. Det er især bugfedmen, den såkaldte æblefacon, hvor fedtet sidder omkring maven, der øger risikoen for sygdom. I vurderingen af patientens vægt indgår derfor både BMI og talje-hofte-forhold, se side 88.

Diæten bør tilrettelægges individuelt ud fra patientens køn, alder, vægt, nuværende spisevaner, fysiske aktivitet og motivation.

Det er afgørende, at patienten selv er med i fastlæggelsen af energiniveauet og målet for og planlægningen af det forventede vægttab.

Så få restriktioner som muligt gør det lettere at holde diæten.

Når den ønskede vægt er nået, er det vigtigt at instruere i en livslang kostomlægning, svarende til principperne i Normalkosten for at sikre bevaring af et vægttab.

Det bedste resultat opnås ved adfærdsterapi, der kombinerer en lavkalorie-diæt med øget fysisk aktivitet. Opfølgningen skal ske med ugers mellemrum. Adfærdsterapien fokuserer blandt andet på at monitorere kostindtagelsen, udstrække måltidets varighed, undgå tilskyndelser til at spise og at modstå socialt pres.

Under graviditet og amning bør Energireduceret diæt kun iværksættes under lægelig overvågning.

principper i diæten

Det overordnede princip er at nedsætte den totale energiindtagelse. Det gøres lettest ved at skære ned på fedtet, fordi fedt indeholder dobbelt så meget energi som kulhydrat og protein.

Energiindhold. Energiindholdet vurderes individuelt, og der tilstræbes en negativ energibalance på 2-4 MJ pr. dag, hvilket giver ½-1 kg vægttab pr. uge. Energitrinnet skal muligvis korrigeres undervejs, enten fordi vægttabet stagnerer (kan skyldes lavere energibehov efter et vist vægttab), eller hvis patienten synes, at diæten er for svær at overholde. Fleksibilitet er altafgørende.

Det frarådes at reducere kostens energiindhold til under 5 MJ pr. dag.

Ønskes en stærkt energibegrænset diæt (VLCD = Very Low Calorie Diet), kan man benytte sig af specialfremstillede næringspulvere. VLCD er ikke uden risiko og bør kun indtages i samråd med læge. En dagsdosis skal tilføre minimum 50 g protein af høj biologisk værdi. Ligeledes skal en tilstrækkelig indtagelse af vitaminer og mineraler sikres. Energiindtagelsen skal ligge mellem 1.880 og 3.350 kJ pr. døgn.

Energiprocentfordeling. Svarer til Normalkosten.

Vitaminer og mineraler. En nedsættelse af energiindholdet øger kravet til kostens indhold af vitaminer og mineraler. Da det kan være vanskeligt at opnå i praksis, anbefales en kombineret vitamin-mineral-tablet, så længe diæten varer.

Måltidsmønster

Det tilrådes at fordele maden jævnt over dagen med 3 mindre hovedmåltider og 2-3 små mellemmåltider.

Valg af fødevarer

Mængden af mad reduceres, og kosten skal indeholde store mængder af grove grøntsager. En god tommelfingerregel er: den ene halvdel af tallerkenen fyldes med grøntsager, og den anden halvdel deles mellem kartofler/ris/pasta/brød og kød, således at kartofler fylder mere end kød, se modellen for energireduceret diabetesdiæt.

Franz MJ, VanWormer JJ, Crain AL, Boucher JL, Histon T, Caplan W, Bowman JD, Pronk NP. Weight-loss outcomes: a systematic review and meta-analysis of weight-loss clinical trials with a minimum 1-year follow-up. J Am Diet Assoc 2007; 107: 1755-1767.

McTigue KM, Harris R, Hemphill B, Lux L, Sutton S, Bunton AJ, Lohr KN. Screening and interventions for obesity in adults: summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2003; 139: 933-949.

Norris SL, Zhang X, Avenell A, Gregg E, Bowman B, Serdula M, Brown TJ, Schmid CH, Lau J. Long-term effectiveness of lifestyle and behavioral weight loss interventions in adults with type 2 diabetesype 2-diabetes: a meta-analysis. Am J Med 2004; 117: 762-774.

Oplæg til national handlingsplan mod svær overvægt. Sundhedsstyrelsen. 2003.

diæt Ved leVerSygdoM

Mere end to tredjedele af de patienter, der indlægges med kronisk leversygdom, er i dårlig ernæringstilstand og bør, hvis de ikke har ødemer eller ascites (væske i bughulen), tilbydes Kost til småtspisende. Disse patienters proteinbehov er dobbelt så stort som proteinbehovet hos underernærede patienter uden anden sygdom. En proteinreduceret kost vil derfor bidrage til at forværre ernæringstilstanden.

Hos patienter med kronisk encefalopati (funktionsforstyrrelser i højernen, for eksempel i form af nedsat koncentrationsevne eller nedsat reaktionstid), og hvor andre årsager til encefalopatien er udelukket, kan det være nødvendigt i en kortere periode at reducere proteinindtagelsen. Formålet med den proteinreducerede diæt er at undgå forværring af en bestående ence- falopati og at lette opvågningen fra svær encefalopati (levercoma). Diæten bør kun anvendes til disse patienter.

Patienter med behov for en proteinreduceret diæt bør altid ordineres Individuel ernæringsterapi ved klinisk diætist.

proteinrig og natriumreduceret diæt

Proteinrig og natriumreduceret diæt ordineres til patienter med leversygdom, der har ødemer og/eller ascites, der ikke alene kan behandles med vanddrivende medicin, men hvor natriummængden i kosten også skal begrænses.

principper i diæten

Proteinrig og natriumreduceret diæt følger principperne for Kost til småtspisende.

Energiindhold. Energiindholdet i kosten skal svare til patientens aktuelle behov.

Energiprocentfordeling. Svarer til Kost til småtspisende.

Natrium. Almindeligvis anvendes der to niveauer af natriumbegrænsning: 100 mmol natrium svarende til 5 g salt dagligt, og 40 mmol natrium svarende til 2 g salt dagligt.

Proteinrig og natriumreduceret diæt (100 mmol natrium) ordineres til leverpatienter, der tidligere har haft ødemer og ascites eller til leverpatienter med en god natriumudskillelse vurderet ved urinopsamling. Dette opnås ved at udelukke bordsalt og meget saltholdige fødevarer.

Proteinrig og natriumreduceret diæt (40 mmol natrium) ordineres til leverpatienter med ascites og dårlig natriumudskillelse. Dette opnås ved at kombinere udelukkelse af bordsalt og meget saltholdige fødevarer med en stærkt begrænset anvendelse af industrielt fremstillede produkter.

Natriumindholdet bør ikke begrænses mere end nødvendigt, da salt har stor betydning for smagen. Saltfattig mad kan derfor betyde, at patienten spiser for lidt.

Måltidsmønster

Proteinrig og natriumreduceret diæt bør fordeles på 3 hovedmåltider og 3-4 mellemmåltider. Leverpatienter har behov for hyppige måltider samt et sent aftensmåltid eller natmad, da de har små glykogendepoter, som hurtig opbruges, hvorefter der tæres på muskelproteinet, med mindre de får noget at spise.

Endvidere medvirker mange små måltider til en forbedring af proteinsyntesen, og samtidig gør de det lettere for patienterne at få spist tilstrækkeligt.

Valg af fødevarer

Da fedt er det næringsstof, der giver mest energi pr. gram, kan det med fordel tilsættes kosten for at øge energitætheden.

Kondrup J, Müller M: . Energy and protein requirements of patients with chronic liver disease. J Hepatol 1997;

27: 239-247.

Plauth M, Cabré E, Riggio O, Assis-Camilo M, Pirlich M, Kondrup J; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Ferenci P, Holm E, Vom Dahl S, Müller MJ, Nolte W; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease. Clin Nutr. 2006; 25: 285-294.

diæter Ved nyreSygdoM

Patienter med svært nedsat nyrefunktion kan ikke omsætte/udskille en række næringsstoffer og nedbrydningsprodukter.

Det kan være hensigtsmæssigt at begrænse proteinindtagelsen i forhold til danskernes gennemsnitlige indtagelse, men det er vigtigt, at patienten ikke bliver proteinunderernæret.

For ikke at starte på dialyse i en katabol tilstand (40-50 % af dialysepatienterne er underernærede) vælæger man ofte at påbegynde dialyse tidligt frem for at give en strengt proteinreduceret diæt. Det er vigtigt, at patienterne får en energitæt kost svarende til principperne for Kost til småtspisende for at undgå et uhensigtsmæssigt vægttab.

Til nyresyge patienter kan der blive tale om en diæt eller en kombination af følgende diæter:

• Diæt ved præuræmi (proteinkontrolleret diæt)
• Kaliumreduceret diæt
• Fosfatreduceret diæt
• Natrium- og væskereduceret diæt.

Ovennævnte diæter bør altid være individuelt tilpassede ved klinisk diætist.

Der findes en patientforening, Nyreforeningen, Herlufsholmsvej 37st, 2720 Vanløse (www.nyreforeningen.dk).

diæt ved præuræmi

Formålet med diæten er at kontrollere proteinindtagelsen (til omkring 0,8 g/kg/dag) for at mindske dannelsen af nedbrydningsprodukter fra proteinomsætningen i kroppen. Herved kan forgiftnings- (uræmi-) symptomer som hudkløe, kvalme og opkastning mindskes eller forhindres.

Patienter på proteinkontrolleret diæt bør følges nøje på grund af risikoen for at komme i en katabol tilstand. Diæt ved præuræmi bør tilrettelægges individuelt ud fra patientens blodprøver og symptomer samt aktuelle kostindtagelse og ernæringsmæssige risiko. En proteinkontrolleret diæt er en specialistopgave.

fosfatreduceret diæt

Ordineres til nyresyge patienter med et for højt indhold af fosfat i blodet med henblik på at nedsætte risikoen for afkalkning af knoglerne, åreforkalkning, samt aflejring af kalkkrystaller i for eksempel øjne, muskler og led. Diætens fosfatindhold begrænses til 1,0-1,4 g fosfor pr. dag. I en fosfatreduceret diæt skal mælk, mælkeprodukter og ost begrænses mest muligt.

En fosfatreduceret diæt er sjældent tilstrækkelig til at normalisere fosfatkoncentrationen. Det er derfor ofte nødvendigt at supplere med fosfatbindende lægemidler, der indtages i forbindelse med hoved- og mellemmåltiderne.

Kaliumreduceret diæt

Ordineres til nyresyge patienter med et for højt indhold af kalium i blodet. Diætens kaliumindhold begrænses til 2,0-2,5 g kalium pr. dag, dvs. ved at begrænse indholdet af frugt og grønt samt forskellige drikkevarer (kaffe, kakao, øl og vin).

natrium- og væskereduceret diæt

Natrium- og væskereduceret diæt ordineres til patienter i dialyse, hvor der er behov for væskebegrænsning. Til dialysepatienter anbefales en væskeindtagelse fra både drikkevarer og flydende mad svarende til diuresen plus 800 ml pr. døgn.

Generelt bør tilsætningen af ekstra salt og indtagelse af særlig salte produkter begrænses, idet øget tørst er uhensigtsmæssig ved væskerestriktion.

Ved natriumreduktion tages ud- gangspunkt i proteinrig og natrium- reduceret diæt. En strengt natriumfattig diæt er kun sjældent nødvendig. Der kan derfor tages udgangspunkt i Proteinrig og natriumreduceret diæt (100 mmol natrium pr. dag).

¨ referencer

Cano N, Fiaccadori E, Tesinsky P, Toigo G, Druml W; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Kuhlmann M, Mann H, Hörl WH; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult renal failure. Clin Nutr 2006; 25: 295-310.

Patienten skal tilbydes små og hyppige måltider.

Valg af fødevarer

Frugt. Juice og saft tåles ofte dårligt.

Mælk og ost. Mælk og mælkemad tåles ofte dårligt. Syrnede mælkeprodukter uden tilsat frugt og sukker tåles bedre.

Sukker. Sukker og sukkerholdige fødevarer bør undgås, især i flydende form.

Drikkevarer. Undgå drikkevarer til måltiderne.

¨ referencer

Sawyers JL. Management of postgastrectomy syndromes. Am J Surg 1990; 15: 8-15.

Ukleja A. Dumping syndrome: pathophysiology and treatment. Nutr Clin Pract 2005; 20: 517-525.

Vecht J, Masclee AAM, Lamers BHW. The dumping syndrome. Current insights into pathophysiology, diagnosis and treatment. Scand J Gastroenterol 1997; 32: 21-27.

lAKtoSereduCeret diæt

Formålet med diæten er at eliminere symptomer som følge af laktosemalabsorption (intolerance). Laktosefri diæt bruges stort set kun diagnostisk.

baggrund

Ved mangel på tarmenzymet laktase optræder uspaltet laktose i tarmen. Laktose er osmotisk aktivt og trækker vand ud i tarmen. Symptomer ved laktosemalabsorption er diaré, rumlen i maven, luftafgang og koliksmerter efter indtagelse af laktose.

Malabsorption af laktose opstår oftest som følge af anden tyndtarmssygdom, for eksempel cøliaki og kaldes da sekundær laktoseintolerance.

Hos en lille gruppe danskere er sygdommen primær, dvs. ikke forårsaget af anden sygdom. I andre kulturer er denne form langt mere udbredt.

principper i diæten

Tolerancen for laktose er individuel, men de fleste kan tåle lidt laktose, svarende til ca. 5 g pr. måltid, uden at få symptomer. Kun ganske få har behov for en laktosefri kost. Der anvendes derfor fødevarer, der kun indeholder lidt eller ingen laktose. Hvis patienten ikke spiser ost, skal kosten suppleres med et kalciumtilskud.

Valg af fødevarer

Svarer til Normalkosten.

Mælk og ost. Mælkeprodukter og is begrænses meget. Fast ost tåles i reglen. Flødeost, fløde og creme fraiche i små mængder er tilladt. Nogle patienter kan tåle syrnede mælkeprodukter.

Sammensatte fødevarer. I sammensatte fødevarer, som for eksempel pølser, kager og chokolade, indgår der laktose. Mængden af laktose er dog ofte så lille, at disse fødevarer normalt tåles af patienten.

Syntetisk fremstillet laktase indtaget sammen med fødevarer, der indeholder laktose, kan fjerne forekomsten af gener.

¨ referencer

Lomer MC, Parkes GC, Sanderson JD. Review article: lactose intolerance in clinical practice--myths and realities. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 93-103.

Rumessen J: Laktoseintolerans – mælk og molekylærbiologi. Ugeskr Læger 2008; 170: 3307.

Suarez FL, Levitt MD. Abdominal symptoms and lactose: The discrepancy between patients’ claims and the result of blinded trials. Am J Clin Nutr 1996; 64: 551-552.

fedtreduCeret diæt

Formålet med diæten er at forhindre eller begrænse gener, der opstår på grund af et for højt fedtindhold i kosten.

baggrund

En del sygdomme kan give anledning til malabsorption af fedt, hvilket medfører fedtdiaré. Det kan dreje sig om sygdomme som følge af strålebehandling og efter operationer, hvor der er fjernet dele af tyndtarmen. Et andet eksempel er kronisk pankreatitis (betændelse i bugspytkirtlen). En fedtreduceret diæt kan i disse tilfælde være hensigtsmæssig.

En speciel gruppe er korttarmspatienter, hos hvem en stor del af tarmen er bortopereret. Målet med diæten til disse patienter er at øge optagelsen af næringsstoffer. Hvis tyktarmen er bevaret og fungerer normalt, er en energitæt, fedtreduceret og kulhydratrig diæt mest hensigtsmæssig. Korttarmspatienter uden tyktarm har ofte større gavn af

en energi- og fedtrig kost svarende MCt

til Kost til småtspisende. (MelleMKædetriglyCerid) -diæt

Formålet med diæten er at øge energiindholdet og den smagsmæssige kvalitet i en Fedtreduceret diæt.

baggrund

MCT (mellemkædetriglycerid) er fedtstoffer, som indeholder mættede fedtsyrer med kædelængder på 6-12 kulstofatomer. De har et energiindhold på 35 kJ pr. gram, omtrent svarende til almindelige fedtstoffer. MCT spaltes hurtigere end almindeligt fedt. I modsætning til almindeligt fedt optages MCT fra tarmen direkte til blodkarsystemet.

Valg af fødevarer

Til madlavning fås MCT som olie og margarine. Disse produkter kan købes på apoteket. Anvendelsen af dem er dog ikke særlig udbredt. Derimod bruges MCT i flere flydende kosttilskudsprodukter.

¨ referencer

Brasitus, TA, Sitrin MD. Intestinal Malabsorption Syndromes. Ann Rev Med 1990; 41: 339-347.

Petersen JM, Forsmark CE. Chronic pancreatitis and maldigestion. Semin Gastrointest Dis 2002; 13: 191-199.

Tilg H. Short bowel syndrome: searching for the proper diet. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 20: 1061-1063.

glutenfri diæt

Formålet med diæten er helt at undgå gluten i kosten.

baggrund

Gluten er en del af kornets protein. Prolaminerne i gluten virker toksiske

i tarmen via en immunologisk reaktion, som hos disponerede personer giver anledning til en kronisk tyndtarmssygdom. Sygdommen hedder cøliaki eller glutenintolerance og karakteriseres ved en flad tyndtarmslimhinde og dårlig optagelse af næringsstoffer samt diaré og dårlig trivsel. Hos nogle patienter er symptomerne vage og ukarakteristiske.

Hos hovedparten af patienterne begynder symptomerne at svinde kort tid efter start på en glutenfri diæt. Den glutenfri diæt må ikke påbegyndes, før en sikker diagnose er stillet.

Ved hudlidelsen dermatitis herpetiformis observeres også flad tyndtarmsslimhinde, og sygdommen bed- res ofte på glutenfri diæt.

Glutenfri diæt er livslang.

principper i diæten

Fuldstændig udelukkelse af gluten i kosten. Ved ledsagende laktoseintolerance skal diæten desuden for et kortere tidsrum være laktosereduceret.

I den akutte sygdomsfase kan der være behov for Individuel ernæringsterapi med en energitæt kost, som undertiden også bør være fedtreduceret samt suppleret med MCT fedtstof.

Både plejepersonale og patient bør være opmærksomme på, at gluten kan findes i madvarer, som pårørende medbringer.

Energiindhold. Svarer til Normalkosten.

Protein. Svarer til Normalkosten.

Fedt. Svarer til Normalkosten.

Kulhydrat. I en kort periode kan det være nødvendigt at udelukke eller begrænse disakkarider, fortrinsvis laktose. Det kan være svært at få tilstrækkelig med kostfibre i diæten, såfremt man udelukkende anvender brød fortrinsvis baseret på stivelse (færdige glutenfri brødmix).

Vitaminer og mineraler. Det anbefales at supplere kosten med en vitamin-mineral-tablet dagligt.

Måltidsmønster

Det anbefales at spise 3 hovedmåltider og 2-3 mellemmåltider dagligt. Hovedparten af måltiderne bør indeholde glutenfrit brød, grøntsager, frugt og nødder for at få tilstrækkelig med kostfiber.

Valg af fødevarer

Mad, der indeholder hvede, byg, rug og havre, skal undgås, dvs. alle de almindelige brødsorter, kiks, kager mv. I stedet kan anvendes glutenfri brødmix og færdigbagt/hjemmebagt glutenfrit brød.

Gluten forekommer blandt andet i hvedemel, durumhvede, sigtemel, grahamsmel, fuldkornsmel, rugmel, pastamel, pizzamel, hvedeklid, hvedekim, hvedekerner, rugkerner, byggryn, havregryn, rasp, pasta, makaroni, spaghetti, nudler, lasagne, bulgur, couscous, spelt, urhvede, emmer, enkorn, mannagryn, semulje, mysli, semoulina, malt og hvedeprotein.

Kød, indmad, fisk og æg. Svarer til Normalkosten. Kød bør købes i ren form. Vælæges fars, pølser mv., skal varedeklarationen kontrolleres.

Fedtstoffer, sukker og alkohol. Svarer til Normalkosten.

‘Skjult’ gluten

Gluten kan blandt andet findes i følgende madvarer:

• Morgenmadsprodukter og pane-ring
• Fars, pølser, middagsretter, pålæg og patéer
• Ristede løg, kartoffelprodukter
• Grøntsagsstuvninger, sovse og madlavningsfløde
• Dej, for eksempel uden på produkter til fritering
• Sojasovs, sennep, ketchup, remoulade, mayonnaise, dressing, karry og andre krydderiblandinger
• Lakrids, vingummi, karameller og fyldt chokolade
• Øl.

Der findes en patientforening, Dansk Cøliaki Forening, Postboks 117, 5100 Odense C (www.coeliaki.dk) og en hjemmeside www.foedevareallergi.dk

¨ referencer

Cøliaki og mad uden gluten. Fødevarestyrelsen. 2005.

Leeds JS, Hopper AD, Sanders DS. Coeliac disease. Br Med Bull 2008;

88: 157-170.

Niewinski MM. Advances in celiac disease and gluten-free diet. J Am Diet Assoc 2008; 108: 661-672.

Thompson T. Oats and the gluten-free diet. J Am Diet Assoc 2003; 103: 376-379.

diæter Ved oVerfØlSoMhed oVer for fØdeVArer

Patienter med overfølsomhed over for fødevarer adskiller sig fra andre patientgrupper ved, at deres diæter ofte er meget individuelt sammensat. Indtagelse af blot små mængder af en ‘forkert’ fødevare kan for nogle patienter være forbundet med livsfare.

Det betyder, at både måltidsservice- og plejepersonale skal være ekstra opmærksomme ved rekvisi- tion og fremstilling af diæter til denne patientgruppe.

Patienter med overfølsomhed over for fødevarer deler sig principielt i to grupper:

• Patienter indlagt til udredning for overfølsomhed over for fødevarer og som derfor er på en diæt i forbindelse med overfølsomhed over for fødevarer (= diagnostisk diæt)
• Patienter indlagt til undersøgelse/ behandling for anden sygdom, som normalt er på en diæt i forbindelse med overfølsomhed over for fødevarer (= terapeutisk diæt).

Hos den første gruppe er det vigtigt, at alle personalegrupper er opmærksomme på, at patientens diæt ændres i takt med, at udredningsproceduren skrider frem. Således kan fødevarer, der tidligere skulle udelades, pludselig tillades i diæten, når elimination kombineres med resultaterne af provokationer.

For at opnå så stor sikkerhed som muligt for at den rigtige diæt serveres, bør en række forholdsregler iagttages, blandt andet bør diæten altid planlægges i samarbejde med en klinisk diætist.

For plejepersonalet gælder specielt følgende:

• Gennemgå kostrekvisitionen med patienten, så der ikke er tvivl om, hvilke fødevarer diæten må indeholde og hvilke, der skal undgås.
• Lad ikke patienter med overfølsomhed over for fødevarer spise mad, som er bestilt til andre patienter, da det ikke altid er muligt at gennemskue hvilke ingredienser, der indgår.
• Undlad at servere maden for patienterne, hvis der er den mindste tvivl om, hvorvidt indholdet er korrekt. Det er heller ikke nok af fjerne ‘forkert’ tilbehør eller pynt fra patientens mad. Alene det, at fødevarerne har været i kontakt med hinanden, kan udløse overfølsomhedsreaktioner hos særlig følsomme patienter.
• For måltidsservicepersonalet gælder specielt følgende:
• Hold råvarer til patienter med overfølsomhed for fødevarer adskilt fra råvarer til andre patienters diæter under tilberedningen. Brug for ek

¨ referencer

Berni Canani R, Ruotolo S, Discepolo V, Troncone R. The diagnosis of food allergy in children. Curr Opin Pediatr 2008; 20: 584-589.

Bindslev-Jensen C. Levnedsmiddelreaktioner. Konsensusrapport. Dansk Selskab for Allergologi, 1992.

Heine RG, Tang ML. Dietary approaches to the prevention of food allergy. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11: 320-328.

diæt Ved Anti-KoAgulAtionSbehAndling

Formålet med diæten er at bedre styringen af medicinsk antikoagulationsbehandling.

baggrund

Visse fødevarer er K-vitaminrige, og stor indtagelse af disse vil kunne svække effekten af peroral antikoagulationsbehandling (AK-behandling).

Oftest er der dog ingen problemer ved at spise Normalkost eller Sygehuskost eller Kost til småtspisende.

principper i diæten

K-vitaminrige fødevarer bør ikke indtages i store mængder (dvs. højst 100 g dagligt) under AK-behandling. K-vitaminrige fødevarer er spinat, broccoli, kål (specielt rosenkål og grønkål), kikærter, sojaprodukter og tang.

Moderat alkoholindtagelse svarende til Normalkosten påvirker ikke AK-behandling.

7. Listen med allergene ingredienser kan findes i bilag 5 til Bekendtgørelse om ændring af Bekendtgørelse om mærkning af fødevarer, nr. 416 af 29/05/2008.

¨ referencer

Nutescu EA, Shapiro NL, Ibrahim S, West P. Warfarin and its interactions with foods, herbs and other dietary supplements. Expert Opin Drug Saf 2006; 5: 433-451.

Rohde LE, de Assis MC, Rabelo ER. Dietary vitamin K intake and anticoagulation in elderly patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007; 10: 1-5.

Andre diæter

De diæter, der er beskrevet indtil nu, har en dokumenteret effekt på de omhandlede sygdomstilstande. Udover disse findes en række diæter, hvor effekten er mere kontroversiel. Nogle af disse diæter gennemgås i det følgende.

purinreduceret diæt

Anvendes til patienter med urinsur gigt (arthitis urica). I dag råder man over en række lægemidler, der effektivt kan nedsætte urinsyremængden i kroppen. Patienter med urinsur gigt bør derfor – i stedet for en purinreduceret diæt – spise Normalkost.

Ved akutte anfald af urinsur gigt, er det dog vigtigt at udelukke særlig purinholdige fødevarer fra kosten, idet lægemidlerne først virker efter et stykke tids behandling.

Mange af patienterne er overvægtige og skal derfor have Energireduceret diæt. For hurtig affedning kan dog udløse anfald af smerter i leddene. Vægttabet bør derfor være langsomt svarende til ca. ½ kg om ugen.

Der findes en patientforening Gigtforeningen, Gentoftegade 118, 2820 Gentofte (www.gigtforeningen.dk)

principper i diæten

Diæten følger principperne for Normalkost med følgende justeringer:

• Purinholdige fødevarer begrænses.
• Sukkerindholdet begrænses, da fruktose kan øge urinsyredannelsen.
• Øl og vin bør indtages med forsigtighed, da alkohol øger dannelsen og hæmmer udskillelsen af urinsyre.
• Energireduceret diæt bør benyttes ved overvægt.
• Der bør indtages rigeligt væske, da det modvirker risikoen for uratsten i urinvejene.

Valg af fødevarer

Følægende fødevarer indeholder store mængder puriner (forstadie til urinsyre) og bør derfor udelukkes ved anfald:

Grøntsager og frugt. Undgå asparges og bælgfrugter (ekskl. kikærter).

Kød, indmad, fisk og æg. Undgå sardiner, ansjoser, torskerogn, indmad (ekskl. højerter), knoglemarv og kødsupper.

Alkohol. Alkohol bør drikkes med forsigtighed.

Andet. Undgå kødekstrakt og lignende.

undersøgelsesdiæt

Undersøgelsesdiæter, for eksempel i forbindelse med røntgenundersøgelser, kan medføre indskrænkninger i den anbefalede indtagelse, eventuelt faste. Der bør kun være sådanne indskrænkninger, hvis det er dokumenteret, at indskrænkningen giver et bedre undersøgelsesresultat.

Diæten har således ingen dokumenteret klinisk effekt og bør derfor ikke tilbydes patienterne. I stedet bør årsagen til mave-tarm-generne udredes.

bilag 1

referenCeVærdier for energiindtAgelSe

Referenceværdier for energiindtag gældende for grupper af voksne med stillesiddende og aktiv livsstil ^a

^a bemærk at disse estimater har en stor usikkerhed pga. usikkerhed i estimaterne for både ree og pAL. Derfor bør værdierne kun anvendes på gruppeniveau.

^b Afrundede værdier. De estimerede referencevægte er baseret på befolkningsgennemsnit med justeringer for individer uden for bMI-intervallet 18,8-25. Værdierne i tabellen forudsætter således, at alle er normalvægtige.

ree = resting energy expenditure = hvilestofskifte.

^d pAL – physical activity level = fysisk aktivitetsniveau = det totale energiforbrug divideret med basalstofskiftet.

^e energiforbrug svarende til 60 minutters rask gang dagligt.

bilag 2

AnbefAlinger for VitAMiner og MinerAler

Anbefalet indtag af udvalgte næringsstoffer – angivet pr. person og pr. dag – til anvendelse ved planlægning af kost til grupper af personer ^a. Behovet er lavere hos næsten alle enkeltpersoner.

^a refererer til den mængde, der skal spises; dvs. at der skal korrigeres for ændringer i fødevarernes indhold af næringsstoffer under oparbejdning og tilberedning m.m.

^b For spædbørn op til 6 måneder anbefales udelukkende amning. Der er derfor ingen anbefalinger for enkelte næringsstoffer gældende for spædbørn < 6 måneder. Hvis amning ikke er mulig, anbefales modermælkserstatning, som er sammensat til at være eneste næringskilde for spædbørn Hvis supplerende kost startes i 4-5-måneders-alderen, benyttes anbefalingerne for 6-11 måneder.

^c retinolækvivalenter; 1 retinol ækvivalent (re) = 1 µg retinol = 12 µg ß-caroten.

^d Fra 4-ugers-alderen skal spædbørn have 10 µg vitamin D pr. dag som kosttilskud. Ældre, som kun sjældent eller aldrig udsættes for sollys, anbefales et tilskud på 10 µg vitamin D pr. dag oven i indtaget fra kosten.

α-tocopherolækvivalenter; 1 α-tocopherolækvivalent (α-Te) = 1 mg rrr-α-tocopherol. ^f Niacinækvivalenter; 1 niacinækvivalent (Ne) = 1 mg niacin = 60 mg tryptophan. ^g Kvinder i den fødedygtige alder anbefales 400 µg/dag. ^h I Danmark anbefales alle raske ældre over 65 år et tilskud på10 µg vitamin D pr. dag oven i indtaget fra kosten.

Anbefalet indtag af udvalgte næringsstoffer – angivet pr. person og pr. dag – til anvendelse ved planlægning af kost til grupper af personer ^a. Behovet er lavere hos næsten alle enkeltpersoner.

^h Måltidets sammensætning har indflydelse på udnyttelsen af kostens jern. Tilgængeligheden øges, hvis kosten indeholder rigeligt med vitamin C og kød eller fisk dagligt, mens den mindskes ved samtidigt indtag af bl.a. polyphenoler eller fytinsyre.

ⁱ Udnyttelsen af zink påvirkes negativt af kostens indhold af fytinsyre og positivt af animalsk protein. Anbefalingerne gælder for en blandet animalsk/vegetabilsk kost. For en vegetarisk cerealiebaseret kost anbefales 25-30 % højere indtag.

^j De 18-20 årige anbefales 900 mg calcium og 700 mg fosfor pr. dag.

^k et tilskud på 500-1000 mg/dag kan muligvis til en vis grad forsinke aldersrelateret afkalkning af knoglerne.

^l Menstruationsblødninger og deraf følgende jerntab kan variere meget fra kvinde til kvinde. Det betyder, at nogle kvinder behøver større jerntilførsel end andre. Ved en tilgængelighed på 15 % vil 15 mg/dag dække behovet for 90 % af kvinder i fertil alder. Nogle kvinder har behov for mere jern end kosten kan give.

^m Anbefalet indtag for ikke-menstruerende kvinder er 9 mg pr. dag.

ⁿ I Danmark er anbefalingen: Da det fysiologiske behov for jern i den senere del af graviditeten ikke kan tilgodeses alene gennem kosten, bør der gives et kosttilskud på 40-50 mg jern pr. dag fra 10. graviditetsuge og frem til fødslen.

AnbefAlinger for energigiVende næringSStoffer for bØrn under 3 år

Anbefalinger for energigivende næringsstoffer for børn i alderen 6-23 måneder ^a. Inden for aldersintervallet anbefales en gradvis reduktion i fedtindtaget gennem hele perioden fra den højeste til den laveste værdi med en modsvarende forøgelse af kulhydrat.

^a Der gives ingen anbefalinger om fedt, kulhydrat og protein for spædbørn yngre end 6 måneder, fordi modermælk anbefales som eneste næringskilde. For spædbørn, som ikke brysternæres, anbefales det at anvende værdierne for modermælkserstatning (foreslået af eU-kommissionens scientific Committee for Food, 2003). Hvis supplerende kost startes i 4-5-måneders-alderen, benyttes anbefalingerne for 6-11 måneder.

^b Indtaget af tilsat sukker skal ikke overstige 10 e%.

eStiMerede ØVre indtAgSniVeAuer (upper leVel) for MiKronæringSStoffer

Estimerede øvre indtagsniveauer (tolerable upper intake level, UL) for gennemsnitlig daglig indtag af visse mikronæringsstoffer gældende for voksne

^b Indtag af retinol over 3000 µg/dag hos gravide er blevet associeret med en øget risiko for fosterskader. UL-værdien tager muligvis ikke tilstrækkeligt hensyn til en mulig risiko for knoglebrud hos sårbare grupper. Derfor bør postmenopausale kvinder, som har en forøget risiko for knogleskørhed og knoglebrud begrænse deres indtag til 1500 µg/dag.

Gælder kun for indtag via kosttilskud og berigelser.

^e 10 mg i tillæg til det sædvanlige jernindtag fra kosten.

UL-værdierne er maksimumsniveauer for længerevarende daglige indtag, der er vurderet til at være uden risiko for uønskede effekter for helbredet hos raske voksne personer. Der er betydelig usikkerhed i flere af UL-værdierne, og de skal anvendes med forsigtighed på enkeltpersoner. Værdierne er ikke nødvendigvis anvendelige i tilfælde, hvor tilskud er lægeordineret som led i en behandling.

liSte oVer ord MærKet Med *

En blanding af hvede- og majsmel, der steges i olie.

Drik lavet af yoghurt og vand, eventuelt tilsat salt. Populær i Tyrkiet.

Dyrket efter antroposofiske principper under hensyntagen til månens stilling ved såtidspunktet og tilførsel af forskellige særlige præparater under væksten (særlig behandlet kogødning, kisel o.a.). Der dyrkes uden brug af kunstig gødning eller sprøjtemidler. Produkterne sælges under handelsmærket Demeter.

Dampet, knækket og tørret hvede.

Middagsret bestående af mange lag af tynd dej med lige så tynde mellemlag af for eksempel kød, feta eller spinat. Eller: Samme fyld, men dejen udenom i individuelle pakker. Bagt eller friturestegt.

Te kogt med sukker, mælk og kardemomme.

Fladt, ugæret pakistansk eller indisk brød, bagt på tør stegepande.

Stærkt krydret ‘marmelade’ af frugter eller grøntsager, for eksempel mangochutney.

Sovs: Tyk, stærk, kogt eller stegt grøntsagssovs med kokosmel og -mælk, chili, koriander, gurkemeje, hvidløg og løg.

Blade fra et træ beslægtet med citrontræet. Bladene, som anvendes både friske og tørrede, giver en curryagtig smag. Kan ikke erstattes, men kan udelades i retten.

5-8 cm lang frugt, sekskantet tværsnit. Kaldes også gumbo eller ladies fingers. Anvendes som grøntsag i gryderetter. Stilken skæres af før tilberedning. Okra indeholder et slimstof, der virker som jævning.

pappadums

Sprøde, meget tynde pandekager lavet af kikærtemel, der frituresteges i olie og spises til hovedretter.

paratha

Pakistansk ugæret fladt brød, stegt i olie eller klaret smør.

pickles

Sursyltede grøntsager.

pinjekerner

Frø af koglen fra pinjetræet.

pirogger

Små brød med fyld af grøntsager, kød eller ost.

pistacienødder

Fås saltede og usaltede. Usaltede pistacienødder bruges i madlavning.

risnudler

Tynde nudler fremstillet af risstivelse.

rispapir

Meget tynde plader af ugæret brød, fremstillet af marven af et orientalsk træ. Rulles med forskelligt fyld og dampes eller friteres.

Vegetabilsk proteinprodukt, lavet af svampen Fusarium venenatum, der har en kødlignende konsistens.

Tynd, stærk sovs med kokosmel og -mælk, hel chili og grøntsager. Spises rå eller stegt.

Spidskommen

Almindeligt krydderi i mellemøstlig og pakistansk mad. Må ikke forveksles med dansk kommen, da de har vidt forskellig smag.

tahina (tahin, tahini)

Meget syrlig frugt fra tamarindtræet, beslægtet med johannesbrød.

Sojamasse/-ost.

Blade fra vinplanten. Bruges til dolmas. Købes konserverede i saltlage. Udvandes før brug.

Dyrket uden kunstige gødnings- og bekæmpelsesmidler. Avlet under hensyntagen til dyrenes naturlige adfærdsmønster.

bilag 6

primær og sekundær screening

Formålet med screeningen er at identificere de patienter, for hvem sygdomsforløbet bliver forværret, hvis der ikke gøres en målrettet ernæringsindsats.

Primær screening og efterfølgende sekundær screening identificerer hurtigt og nemt patienter i ernæringsmæssig risiko allerede ved indlæggelsen og løbende under indlæggelsen. Udfaldet af screeningen er beslutningsgrundlaget for udarbejdelsen af en behandlingsplan.

priMær SCreening

Alle patienter, som ikke er i et terminalt forløb, screenes for mulige ernæringsproblemer ved indlæggelsen, se flowdiagram side 145. Dette gøres ved at besvare fire spørgsmål:

Hvis svaret er nej til alle spørgsmål, bør en forebyggende indsats overvejes, for eksempel hvis patienten skal gennemgå en større operation. Hvis dette ikke er tilfældet, ordineres en passende kostform til patienten, der re-screenes 1 gang ugentligt under indlæggelsen.

Hvis svaret er ja til blot ét spørgsmål, afklares det ved sekundær screening, om patienten er i ernæringsmæssig risiko ved den grundige vurdering, som er angivet i Screeningsskemaet til sekundær screening (side 146).

* Baseret på Sundhedsstyrelsens vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehøjælpere og kliniske diætister.

SeKundær SCreening

Screeningsskema til bestemmelse af ernæringsmæssig risiko

Score: + Score: = total score:

Alderskorrektion: ved alder ≥ 70 år, lægges tallet 1 til scoren ovenfor = alderskorrigeret total score:

Hvis alderskorrigeret Total score ≥ 3: patienten er i ernæringsmæssig risiko, og der startes behandlingsplan: 1) Målsætning for behandling 2) skøn over behov, 3) stillingtagen til kostform, 4) plan for monitorering, evaluering og justering af indtag og vægt.

Hvis alderskorrigeret Total score < 3, overvejes en forebyggende indsats, for eksempel hvis pt. skal gennemgå en større operation. Hvis dette ikke er indiceret, ordineres kostform og patienten re-screenes ugentligt under indlæggelsen.

Ernæringsmæssig risiko vurderes ud fra en kombination af ernæringstilstand, sværhedsgrad af sygdom og alder. For sværhedsgraden af ernæringstilstand og sygdom gives points fra 0-3, mens der gives 1 point for alder. Ernæringsmæssig risiko udtrykkes således som et alderskorrigeret Total score på 0-7 point: Jo højere, des større risiko for underernæring. Det bemærkes, at mange af patienterne ikke har øgede behov for næringsstoffer og derfor har en score = 0.

Det søges oplyst, om et nyligt vægttab er let, moderat eller svært, dvs. >5 % i løbet af 3 måneder, 1½ måned eller 1 måned.

Det søges oplyst, om kostindtaget i den sidste uge før indlæggelsen har været let, moderat eller svært nedsat, dvs. 50-75 %, 25-50 % eller 0-25 % dækning af patientens behov.

Den mest påvirkede værdi (for BMI, nyligt vægttab eller nyligt kostindtag) afgør patientens score for ernæringstilstand.

Vægttab/tidligere vægt x 100 = vægttab i %

Sværhedsgraden af patientens sygdom bedømmes som let, moderat eller svær på grundlag af de patientkategorier, der er anført i screeningsskemaet. Det bemærkes, at sværhedsgrad af sygdom er et udtryk for øgede næringsstofbehov, ikke for eksempel for prognose eller grad af invaliditet.

Patientkategorierne i skemaet anført med normal skrift svarer til kontrollerede undersøgelser. ‘Øvrige’ anført med kursiv er medtaget ifølge klinisk skøn, for eksempel på grundlag af kendskab til proteinbehov. På tilsvarende vis anfører den enkelte afdeling de hyppigste patientkategorier i skemaet.

Den kliniske tilstand (se prototyper) afgør patientens score for sværhedsgrad af sygdom.

Prototyper for sværhedsgrad af sygdom:

• Let (Score= 1): En patient med kronisk sygdom, som indlægges pga. komplikationer. Patienten er svag, men oppegående. Ernæringsbehovet er øget, men kan som regel dækkes ved øget kostindtag og/eller tilskudsdrikke.
• Moderat (Score= 2): En patient, som er sengeliggende pga. sygdom, for eksempel efter større gastrokirurgi. Ernæringsbehovet er væsentligt øget, men kan dækkes. I mange tilfælde er tilskudsdrikke eller sondeernæring dog nødvendig.
• Svær (Score= 3): En patient, som er i intensiv terapi med multiorgansvigt. Ernæringsbehovet er øget så meget, at behovet ikke kan dækkes, selv med sondeernæring eller parenteral ernæring. Tab (for eksempel kvælstoftab) fra kroppen kan dog begrænses væsentligt.

Hvis de nødvendige informationer om ernæringstilstand og sværhedsgrad af sygdom ikke kan indhentes, gives et Total score på 3.

Alderskorrektion Ved alder ≥70 år alderskorrigeres ved at lægge 1 point til total score.

SKeMA til SCreening Af KoStindtAgelSen

* Den højeste score af 1, 2 eller 3 overføres hertil

KoStregiStreringSeKeMAer Med dAgSKoStforSlAg for forSKellige KoStforMer

energiindhold og -fordeling (%) på måltider

ernæringSepiKriSe

* en skive brød er: ½ skive rugbrød, 1 skive franskbrød, ½ bolle eller lignende.

** I sæsonen kan der desuden spørges til indtagelsen af friske bær (hindbær, jordbær) og mandariner/ klementiner.

Kostskema til ældre giver ikke en fuldstændig oversigt over ældres ernæringssituation. Hertil kræves grundigere metoder. Skemaet kan dog være en højælp til at finde ældre, som har risiko for at komme i dårlig ernæringstilstand.

Spørgsmålene 1, 2 og 3 drejer sig om mængden af mad og drikke. De skal bruges til at vurdere, om ældre spiser for lidt.

Spørgsmålene 4, 5 og 6 drejer sig om bestemte levnedsmidler og kan derfor give et billede af, om ældre får nok af for eksempel kalcium og og vitamin C.

Svaret på hvert spørgsmål skal karakteriseres som oK eller obS.

obS ved spørgsmålene 1, 2 og 3 tyder på, at ældre får for lidt mad. Undersøg derfor, om den ældre har tabt i vægt.

obS ved et af spørgsmålene 4, 5 eller 6 tyder på, at mad og drikke indeholder for lidt af et eller flere næringsstoffer.

Er der obS i begge grupper, tyder det på, at den ældre får for lidt af mad og drikke, og at der er risiko for, at indtagelsen af flere næringsstoffer er for lav.

Såfremt det skønnes, at den ældre er i ernæringsmæssig risiko, bør der hurtigst muligt foretages en nærmere udredning, for eksempel via egen læge.

Litteraturliste

Astrup A, Dyerberg J, Stender S (redaktører). Menneskets ernæring. 2. udgave. Munksgaard Danmark, København 2005.

Danmarks Fødevareforskning. Danskernes kostvaner 2000-2002. Hovedresultater. 2005.

DTU Fødevareinstituttet. Danskernes kostvaner 1995-2006. Status og udvikling med fokus på frugt og grønt samt sukker.

Hessov I. Klinisk ernæring. 3. udgave. Munksgaard. 1998.

Lyhne N, Kirkegaard E. Ernærings- og fødevareleksikon. 4. udgave. Gads Forlag 2006. Mann I, Truswell AS. Essentials of human nutrition. Oxford University Press, Owford, 1998.

Ovesen L, Allingstrup l, Poulsen I. Ernæring og diætetik. Lærebog for sygeplejestuderende. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, København.

Shils ME, Shike M, Ross AC, Babalerro B, Cousins RJ. Modern nutrition in health and disease. 10. udgave. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 2006.

love, bekendtgørelser og vejledninger

Bekendtgørelse om fødevarer bestemt til særlig ernæring: Bekendtgørelse nr. 115 af 11. marts 2002 om fødevarer bestemt til særlig ernæring (med senere ændringer).

Børnemadsbekendtgørelsen: Bekendtgørelse nr. 355 af 17. juni 1998 om forarbejdet børnemad til spædbørn og småbørn (med senere ændringer).

Hygiejnebekendtgørelsen: Bekendtgørelse nr. 788 af 24. juli 2008 om fødevarehygiejne (med senere ændringer).

Hygiejneforordningen: Europa-Parlamentets og rådets Forordning(EF) Nr. 852 af den 29. april 2004 om fødevarehygiejne.

Kosttilskudbekendtgørelsen: Bekendtgørelse nr. 683 af 21. juli 2003 om kosttilskud med senere ændringer.

Lov nr. 526 af 24. juni 2005 om fødevarer m.m. (fødevareloven). Love, bekendtgørelser og direktiver pr. 1.5.2009.

Modermælkserstatningsbekendtgørelsen: Bekendtgørelse nr. 1504 af 13. december 2007 om modermælkserstatninger og tilskudsblandinger til spædbørn og småbørn.

Mærkningsbekendtgørelsen: Bekendtgørelse nr. 1308 af 14. december 2005 om mærkning mv. af fødevarer.

Positivlisten: Fortegnelse over tilsætningsstoffer til fødevarer, januar 2005.

Tilsætningsstofbekendtgørelsen: Bekendt- gørelse nr. 22 af 11. januar 2005 om tilsætningsstoffer til fødevarer.

Vejledning om fødevarehygiejne:. Vejledning nr. 9440 af den 25. juli 2008. (med senere ændringer).

Vejledning om økologiske fødevarer mv. august 2008.

register

Allergi, børn 107

livsnødvendige 22

ved 133 Antropometrisk 88 Armmuskelomkreds 88 Aspiration 84

energi, børn 21, 99 energi, gravide 22, 49 energi, raske 21 energi, syge 88 middel- 12

minimums- 12

næringsstof 12 Berigede fødevarer 30 Berigelse, energi- 83

protein- 83 Biologisk værdi 22 Blød kost 78 BMI 88 Body mass index 88 Bordservering 40 Brugerundersøgelser 42 Buddhisme 59 Buffet/tag selv-bord 40 Børn, diabetes 108

fysisk aktivitet 106 normalkost til 99, 104 overfølsomhed 107 overvægt 109 undervægt 109 spæde 99 små 99 større 104

C Cellulose 28 Central udportionering 39 Cerealier 33 Cook-chill 41 Cook-freeze 41 Cook-serve 40

D Dagsportion 10 Decentral udportionering 39 Demens 75 Dermatitis herpetiformis 130 Diabetes, børn 108 Diabetesdiæt 119

energireduceret 121 Diagnostisk diæt 132 Diaré 81 Diæt 11, 65, 116

diagnostisk 132 fedtreduceret 128 glutenfri 130 terapeutisk 132 ved antikoagulations- behandling 133 ved nyresygdom 125 ved overfølsomhed 132

Diæter, andre 134

merudgifter 117 Dumping syndrom 127 Dysfagi 75 E Egenkontrol 43 Energi 20 Energi- og proteintilskud 82 Energi, anbefaling, børn 99

anbefaling, spædbørn 15, 99 Energibalance 20 Energibehov 21

ammende 22, 50 børn 15, 21, 99 gravide 22, 49 raske 21 syge 88, 89

Energiberigelse 83

Energifordeling, Gennemsnitskost 45, 67 Normalkost 45, 67 Sygehuskost 67

Energigivende næringsstoffer 14, 20

Energiindtagelse 13 ammende 50 gravide 49

Energiprocent (E %) 20

Energiprocentfordeling, Gennemsnitskost 45 Normalkost 45 Sygehuskost 67

Energireduceret diabetesdiæt 121

diæt 121 Energitilskud 82 Energitrin 46, 71 Ernæring, oral 79

parenteral 83 Ernæringslære 20 Ernæringsmæssig risiko, patienter i 92 Ernæringsteam 97 Ernæringsterapi, individuel 92 Ernæringstilstand 87

ældre 112 undersøgelse af 87, 147

F Farmakologisk ernæring 84 Fedt 14, 24, 36 Fedt- og kolesterolmodificeret

diæt 117

Fedt, anbefaling, raske 14 anbefaling, syge 68 omregningsfaktor 20

Fedtreduceret diæt 128 Fedtstoffer 36 Fedtsyrer, cis- 25

livsnødvendige 24, 26 mættede 24, 25 marine 24

monoumættede 24, 25 n-3 24, 26 n-6 24, 26 polyumættede 24, 25 trans- 25 umættede 24, 25

Fiber, se under kostfiber Findelt kost 78 Fisk 35 Flydende kost 79 Fosfatreduceret diæt 126 Friskost 35 Frugt 34 Fuldkorn 33 Fuldkost 65 Fysisk aktivitet 19, 22

ammende 51 børn 106 gravide 50 syge 94 ældre 114

Fødevaregrupper 32 Fødevareforbrug 32 Fødevaretabel 38

G Gelekost 79 Gennemsnitskost 11, 45, 67

energifordeling 45, 67 Genstand (alkohol) 14 Glutenfri diæt 130 Glykæmisk indeks 28 Glykæmisk respons 28 Gravide, alkohol 49

energibehov 49 energiindtagelse 49 normalkost til 48

Grøntsager 34 fine 34 grove 34

H HACCP 43 Hakket kost 78 Havredrik 103 Hinduisme 58 Hudfoldsmåling 88 Hudfoldstykkelse 88 Hyperalimentationssyndrom 85

Individuel ernæringsterapi 92

børn 107 Indlæggelsestid 66 Indmad 35 Information 95 Irak 59 Iran 59 Islam 57 ISO 22000 43 ISO 9000 43

fedt 20 kulhydrat 20 protein 20

diæt 124 Proteintilskud 82 Præuræmi, diæt ved 126

R Refeeding syndrom 85 Religioner 57 Ris 33 Risdrik 103 Rovfisk 17, 103 Råderum 105

S

Sakkarider, di- 26, 27, 28 mono- 26, 27, 28 poly- 26, 27, 28

Salt, anbefaling 15

kost til 74

anbefaling, raske 14 Sydøstasien 62 Sygehuskost 11, 65, 67

energifordeling 67 Sødestoffer, kunstige 120

T Tag selv –bord, buffet 40 Talje-hofte-forhold 88 Tallerken, model af 46 Taoisme 59 Temperaturkrav 41 Terapeutisk diæt 132 Tilskud, energi- 82

protein- 82

økonomisk 85 Tilsætningsstoffer, animalsk

oprindelse 53 Transfedtsyrer 25 Triglycerider 24, 25

mellemkædede 129 Tygge-/synkevenlig kost 75 Tyrkiet 59

Vand 37

Vandtab, usynligt 91

Veganerkost 53, 54 børn 55, 103

Vegetarkost 53 børn 103

Vegetarkost, lakto-ovo- 53 pesco 53

Vitaminer, anbefaling, raske 15 anbefaling, syge 67, 68 fedtopløselige 29 vandopløselige 29

Vægtændring 91

Vægtøgningsfaktor 90, 93

Væskebalance 91

Væskeomsætning, raske 37 syge 91 total 37

Væskeskema 91

Væsketab, usynligt, se under vandtab

Æ

Æg 35

Ældre, ernæringstilstand 112 funktionsevne 114 fysisk aktivitet 114 kost til syge 113 kostskema til 112 madudbringning 113 normalkost til 111 plejehjem 113 tygge-tandstatus 114

Ø Økologiske fødevarer 29 Østlige middelhavsområde 59 Øvre indtagsniveauer, upper level, 16

Mørkhøj Bygade 19 2860 Søborg Tlf. 33 95 60 00

www.fvst.dk www.altomkost.dk