Folat og neuralrørsdefekter

Lone Banke Rasmussen

Niels Lyhne Andersen

Grethe Andersson

Aksel P. Lange

Karsten Rasmussen

Lene Skak-Iversen

Flemming Skovby

Lars Ovesen

Indholdsfortegnelse Side

Forord 5

Kommissorium 7

Arbejdsgruppens deltagere 8

Resumé 9

Summary 12

1 Indledning 15

1.1 Neuralrørsdefekter 15

1.2 Alment om folat 18

2 Neuralrørsdefekter og folat 33

2.1 Studier omhandlende folsyretilskud og neuralrørsdefekter 33

2.2 Studier omhandlende folat fra kosten og neuralrørsdefekter 38

2.3 Folat- (og cobalamin-) status hos kvinder, der har født barn med neuralrørsdefekt 40

2.4 Mulige mekanismer 42

2.5 Andre årsager til neuralrørsdefekter 44

3 Hvordan kan folatindtagelsen øges? 47

3.1 Kostråd 47

3.2 Folsyretilskud 48

3.3 Berigelse af kosten 50

4 Sundhedsmæssige konsekvenser af øget folatindtagelse 53

4.1 Lægemiddelinteraktioner 53

4.2 Maskering af vitamin B₁₂ mangel 53

4.3 Toksicitet 54

4.4 Hjertekarsygdomme 55

4.5 Kræft 56

4.6 Andre forhold vedr. fertile/gravide kvinder 57

5 Diskussion 59

6 Konklusion 63

7 Referencer 65

Ordliste og forkortelser 76

Forord

Levnedsmiddelstyrelsen besluttede i foråret 1996 at nedsætte en arbejdsgruppe, der skulle vurdere behovet for en ernæringsmæssig indsats for at forebygge forekomsten af neuralrørsdefekter i Danmark.

Flere udenlandske undersøgelser har i de senere år påvist en beskyttende effekt af folsyretilskud over for neuralrørsdefekter. På baggrund af disse undersøgelser har flere lande iværksat berigelse af kosten med folsyre, anbefaling af folatrig kost og/eller anbefaling af folsyretilskud.

Sundhedsstyrelsen var i begyndelsen af 1996 langt fremme med en kampagne for at anbefale alle kvinder, der planlagde graviditet tilskud af 400 µg folsyre dagligt. Kampagnen blev dog trukket tilbage, da der var tvivl om, det var det rigtige initiativ. Spørgsmålet blev givet videre til Levnedsmiddelstyrelsen, da alternativet til tilskud er, at indtagelsen øges v.h.a. kostråd eller ved berigelse af et eller flere levnedsmidler.

Spørgsmålet om der er grundlag for at foretage sig noget, og i givet fald hvad, der vil være det mest hensigtsmæssige, er dog ikke helt enkelt. For at få en grundig basis at træffe beslutningen på nedsatte Levnedsmiddelstyrelsen derfor en arbejdsgruppe, der var bredt sammensat af personer med forskellige sundhedsvidenskabelige indgangsvinkler og specialer. Gruppen bestod således af en speciallæge i gynækologi og obstetrik, en speciallæge i klinisk biokemi og en repræsentant for Ernæringsrådet. Desuden var Sundhedsstyrelsen repræsenteret i gruppen. Levnedsmiddelstyrelsens 2. kontor havde en repræsentant, mens Afdelingen for Ernæring, som havde sekretariatsfunktionen, deltog med 3 repræsentanter.

Efter at arbejdsgruppen havde sammenskrevet sit udkast til rapporten, blev den sendt til høring hos en række fremtrædende specialister på området. Deres forslag til ændringer og tilføjelser er i videst mulig udstrækning blevet indarbejdet i den endelige rapport. Flere mente, at alle kvinder, der planlægger graviditet burde anbefales tilskud. Gruppen har dog valgt at beholde en anbefaling om kostrådgivning, da vi mener det er vigtigt at pointere, at tilskud aldrig vil kunne erstatte sund kost.

Arbejdsgruppen har i alt holdt 5 møder.

Rapporten gennemgår den relevante baggrundslitteratur om neuralrørsdefekter, folat og undersøgelser angående folat/folsyretilskuds forebyggende effekt over for neuralrørsdefekter. Fordele og ulemper ved forskellige måder at øge folatindtagelsen på diskuteres. Rapporten indeholder desuden et afsnit om andre mulige helbredsmæssige konsekvenser af et øget folatindtag - både de negative og de positive. Endelig afsluttes med en diskussion, som fører frem til den konklusion, at raske kvinder, der spiser efter næringsstofanbefalingerne, ikke behøver tilskud af folsyre, mens kvinder med dårlige kostvaner og kvinder med visse sygdomme, bør tage et tilskud med 400 µg folsyre, når graviditet planlægges. Endelig bør kvinder, der tidligere har fået et barn med neuralrørsdefekter samt kvinder, der selv eller hvis partner har neuralrørsdefekt, tage et tilskud på 5 mg dagligt når graviditet planlægges.

Kommissorium

Arbejdsgruppen arbejdede ud fra følægende kommissorium:

1. Kan man forvente en nedsættelse i forekomsten af neuralrørsdefekter i Danmark ved at øge folatindtagelsen blandt fertile kvinder, og hvilket niveau skal indtagelsen i givet fald øges til?

2. Hvordan kan man i givet fald øge folatindtagelsen? Der er umiddelbart tre muligheder: kostråd, berigelse af et eller flere levnedsmidler eller anbefaling af tilskud. Hvad er fordele og ulemper ved disse muligheder?

3. Vil der være nogle bivirkninger ved at øge folatindtagelsen?

4. Vil en øgning i folatindtagelsen have andre positive effekter end en formodet nedsættelse af forekomsten af neuralrørsdefekter?

Arbejdsgruppens deltagere

Professor, overlæge, dr. med. Flemming Skovby, Juliane Marie Centret, Afsnit for klinisk genetik, Rigshospitalet (Ernæringsrådet)

Overlæge, dr. med. Karsten Rasmussen, Klinisk biokemisk afdeling, Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus

Overlæge, dr. med. Aksel P. Lange, Gynækologisk Obstetrisk afdeling, Odense Universitetshospital

Kontorchef Lene Skak-Iversen, 1. kontor, Sundhedsstyrelsen

Farmaceut Grethe Andersson, 2. kontor, Levnedsmiddelstyrelsen

Akademiingeniør Niels Lyhne Andersen, Afdelingen for Ernæring, Levnedsmiddelstyrelsen

Cand. scient. Lone Banke Rasmusen, Afdelingen for Ernæring, Levnedsmiddelstyrelsen

Afdelingsforstander, læge Lars Ovesen, Afdelingen for Ernæring, Levnedsmiddelstyrelsen

Resumé

Neuralrørsdefekter (NTD) er medfødte misdannelser. De omfatter manglende udvikling af højernen og flere varianter af udposninger af centralnervesystemets hinder. Hyppigheden af NTD i Danmark er omkring 1,4 pr. 1.000 graviditeter.

Folat er et B-vitamin, hvis funktion i stofskiftet har at gøre med omsætningen af kemiske grupper med et kulstofatom. Folatmangel medfører således nedsat syntese af RNA og DNA, med bl.a. nedsat celledeling og nedsat protein- og myelinsyntese til følæge. Folat findes i mange af vore levnedsmidler. Den gennemsnitlige daglige indtagelse er 248 µg pr. dag hos fertile kvinder.

I flere udenlanske undersøgelser, både case-kontrol og randomiserede undersøgelser, er fundet, at tilskud af folsyre omkring tidspunktet for befrugtning kan nedsætte risikoen for et NTD-foster. Den mest citerede af disse undersøgelser, det såkaldte MRC-stu-die, fandt, at 4 mg folsyre dagligt nedsatte forekomsten af NTD med 72%. Sammenfattende viser de udførte undersøgelser, at folsyretilskud perikonceptionelt i daglige doser mellem 360 µg og 4 mg kan nedsætte gentagelsesrisikoen for udvikling af NTD hos fosteret, mens 360 til 800 µg dagligt ser ud til at kunne nedsætte risikoen for førstegangs tilfælde af NTD.

De få undersøgelser, der har set på kostens indhold af folat og risikoen for NTD, har alle fundet en tendens til lavere risiko for NTD med øget indtagelse af folat fra kosten.

Mekanismen bag folats beskyttende effekt på NTD er ikke kendt. Både genetiske faktorer (f.eks. enzymdefekter) med deraf følægende større behov for folat, og kostmæssige faktorer kan være ansvarlige for udvikling af NTD. Nogle tilfælde af NTD har ikke relation til folat.

Folatindtagelsen kan øges ved at øge indtagelsen fra kosten, ved at tage tilskud af folsyre eller ved at berige et eller flere levnedsmidler med folsyre. Det kan lade sig gøre at få 400 µg folat dagligt fra almindelig kost, men i dag er det kun ca. 5% af de fertile kvinder, der ligger på dette niveau. Fordelen ved at øge folatindtagelsen gennem kosten er, at dette nødvendigvis må forbedre kosten som helhed, hvilket vil have en generel sygdomsforebyggende effekt.

Anbefaling af tilskud kan, ligesom kostråd, målrettes til den relevante gruppe og en tilstrækkelig mængde kan derved gives til alle i denne gruppe. Erfaringer fra udlandet viser dog, at det er de færreste, der følæger anbefalingen.

Berigelse af kosten med folsyre vil effektivt kunne øge folatindtagelsen i befolkningen. Ulempen er, at ikke kun målgruppen, men hele befolkningen vil blive berørt af berigelsen, og at nogle vil indtage mere end 1 mg pr. dag, hvis alle fertile kvinder skal op på en indtagelse på 400 µg folat pr. dag.

Folat anses for atoksisk, men sikkerheden af en høj indtagelse af folsyre gennem længere tid hos fostre, nyfødte, børn samt unge er dog ikke kendt, ligesom det kan maskere B₁₂-vitaminmangel.

Undersøgelser fra de seneste år tyder på, at forhøjet plasma-homocystein er en risikofaktor for højertekarsygdomme. Først når resultater fra interventionsstudier foreligger, vil man kunne afgøre, om en øget folatindtagelse kan forventes at nedsætte risikoen for højertekarsygdomme. Der er ikke tilstrækkelig dokumentation for, at øget indtagelse af folat medfører nedsat risiko for kræft. En høj folatindtagelse kan muligvis øge fødselsvægten og nedsætte risikoen for andre misdannelser hos fostret.

Man må formode at antallet af NTD i Danmark kan nedsættes, hvis folatindtagelsen øges hos gruppen af fertile kvinder. Da risiko for bivirkninger ved høje indtag af folat (>1 mg/dag) ikke kan udelukkes, kan vi på nuværende tidspunkt ikke anbefale folsyreberigelse af kosten. Alle kvinder, der planlægger graviditet, bør oplyses om sund kost og dennes betydning for en vellykket graviditet. Kvinder, der spiser svarende til de Nordiske Næringsstofanbefalinger, vurderes ikke at have behov for folsyretilskud. Kvinder, der som følæge af ledsagende sygdom har en øget risiko, samt kvinder, der har en folatindtagelse under 400 µg pr. dag, og planlægger graviditet, bør tage et tilskud på 400 µg folsyre dagligt gennem en multivitamin/folsyretablet. Kvinder, der tidligere har fået et barn med NTD samt kvinder, der selv eller hvis partner har NTD, bør tage et tilskud på 5 mg folsyre dagligt når graviditet planlægges.

Summary

Neural tube defects (NTD) are birth defects which include anencephaly, encephalocele and spina bifida. In Denmark the incidence is about 1.4 per 1,000 pregnancies.

Folate is a B vitamin, which functions in one carbon transfer reactions. Lack of folate causes decreased synthesis of RNA and DNA which results in decreased cell proliferation and decreased protein and myelin synthesis. Folate is found in many of our foods. In Danish fertile women the mean intake is 248 µg per day.

In case-control studies and randomised studies, a protective effect of folic acid supplements on NTD has been found. In the often cited MRC study, 4 mg folic acid daily decreased the incidense of NTD with 72%. The studies taken together show that a periconceptional supplement of 360 µg to 4 mg folic acid decreases the recurrence rate of NTD.

Likewise, in the few studies which calculate folate intake from the diet, a lower risk for NTD with higher intake of folate from the diet has been found.

The mechanism of the protective effect of folate is not known. Both genetic factors (e.g. enzyme defects) which result in a greater demand for folate and diet related factors could be responsible for the development of NTD. Some cases of NTD are most likely not related to folate.

The folate intake can be increased through the diet, through folic acid supplementation or through fortification of food with folic acid. It is possible to ingest 400 µg per day through diet alone but only 5% of Danish women get that amount. The advantage of an increased folate intake from the diet is a general improvement of the diet, and hence, a general disease preventive effect.

Folic acid supplements can be targeted to the relevant group (like recommendations about the diet) and secure all women who plan to become pregnant an adequate intake. Experiences from other countries indicate that only few women follow the recommendation.

Fortification of food with folic acid would be an effective way to increase the folate intake. The disadvantage is that not only the target group, but all people would increase folic acid intake and that some would ingest more than 1 mg per day if all fertile women are secured an intake of 400 µg folate a day.

Folate is considered non-toxic, but the safety of a high intake of folic acid for a prolonged time for foetus, newborn, children and young people is not known. Further, high intake of folate may mask vitamin B₁₂ deficiency.

Studies carried out during the last years suggest that an increased concentration of plasma-homocysteine is a risk factor for heart disease. There is, however, not enough evidence to conclude that an increased folate intake decreases the risk of heart disease. There is no documentation for a cancer protective effect of a high folate intake. A high folate intake can probably increase the birth weight and decrease the risk of malformations other than NTD.

It is concluded that the incidence of NTD in Denmark will decrease if the folate intake in fertile women increases. Side effects from high intakes of folic acid during many years cannot be excluded. Hence, fortification of food with folic acid is not recommended at the moment. All women planning pregnancy should receive dietary counselling. Women who do eat according to the Nordic Nutrition Recommendations, and women with an increased risk due to diseases are recommended a supplement of 400 µg folic acid daily from a multivitamin/folic acid tablet. Women who have had a child with NTD and women who have NTD are recommended to take a supplement of 5 mg folic acid daily when pregnancy is planned.

1 Indledning

1.1 Neuralrørsdefekter

Neuralrørsdefekter (NTD) er medfødte misdannelser opstået som følæge af mangelfuld lukning af neuralrøret 22. - 29. dag efter befrugtningen. Neuralrøret indeholder højernen og rygmarven.

Graden af NTD kan variere fra manglende udvikling af højernen (anencefali), som er dødelig kort efter fødslen, til en oftest betydningsløs knogledefekt i rygsøjlen (spina bifida occulta). Herimellem optræder forskellige typer af udposninger af centralnervesystemets hinder (spina bifida cystica, rygmarvsbrok) med eller uden huddække og med varierende indhold af nervevæv (meningocele (A), myelomeningocele (B), se figur 1.1). De fleste patienter har en ledsagende defekt ved højernens basis (Arnold-Chiari misdannelse type II), som fører til ophobning af spinalvæske og derfor øget tryk i højernen (hydrocefalus = "vand i hovedet"). Svarende til niveauet af neuralrørsdefekten kan afbrydelse af rygmarvens nervebaner give lammelse af benene, ufrivillig vandladning og afføring samt manglende følesans i huden.

Figur 1.1: Skematisk tegning af rygmarvsbrok uden (A) og med (B) indhold af nervevæv

Epidemiologi

Der er flere tal for NTD forekomsten i Danmark. Disse fremgår af nedenstående tabel. De første to kolonner angiver tal fundet ved prænatal screening. Da det ikke er alle gravide, der bliver screenet, giver tallene kun retningslinier for det totale antal NTD. De sidste to kolonner angiver tal for NTD hos levende- og dødfødte børn efter uge 28, men medtager således ikke aborter efter prænatal diagnostik af NTD.

Tabel 1.1: Forekomst af NTD i Danmark pr. 1.000 gravide kvinder i 15.-20. uge (AFP screening) eller fødsel efter uge 28

AFP - alfa-føtoprotein

¹ Bent Nørgaard-Pedersen, personlig meddelelse.

Den sande forekomst af NTD i Danmark kendes ikke, men ligger sandsynligvis omkring 1,4 pr. 1.000 graviditeter. Den svenske incidens af NTD var i 1983-1988 0,56 pr. 1.000 nyfødte. Skandinavien er således et område med relativ lav risiko, idet incidensen i andre lande ligger mellem 1 og 3 pr. 1.000. Der er overvægt af piger, specielt i områder med høj incidens (7).

I Danmark var forekomsten af NTD blandt nyfødte i 1983-1988 signifikant lavere i de amter, hvor gravide var blevet screenet for forhøjet alfa-føtoprotein i blodet med henblik på prænatal diagnostik og abort af fostre med NTD, men der er ikke tilfredsstillende data for antallet af fostre aborteret af denne årsag (3).

Genetik

Der er en familiær ophobning af NTD, og beslægtede ægtefæller har større risiko for at få børn med NTD end ubeslægtede ægtefæller. Efter fødsel af et barn med NTD er gentagelsesrisikoen for kvindens efterfølægende børn ca. 5%, og risikoen gælder for hele spektret af NTD (7). Risikoen hos børn, hvor en af forældrene har NTD, er også ca. 5%. Risikoen hos børn af andengradsslægtninge, d.v.s. onkler og tanter, med NTD er mindre, og hvis en trediegradsslægtning har NTD er risikoen som i befolkningen. NTD optræder sjældent hos tvillinger, formodentlig på grund af øget tendens til abort.

Det familiære mønæster ved NTD er bedst forklaret som multifaktoriel med genetisk disposition, hvor mange gener spiller ind, og med en tærskel som ydre stimuli kan overskride i en bestemt periode af fosterets udvikling. Indflydelsen af forskellige gener og deres produkter, f.eks. CAM (cell adhesion molecules), på dannelsen af neuralrøret er under udredning i dyremodeller.

1.2 Alment om folat

Kemi og nomenklatur

Folat er et vitamin, som tilhører gruppen af B-vitaminer. En lang række forbindelser har biologisk aktivitet som dette vitamin. Folat og folacin er anvendt synonymt som fællesbetegnelser for folsyre og alle beslægtede forbindelser med samme kvalitative - men ikke nødvendigvis kvantitative - biologiske aktivitet som folsyre, pteroylmonoglutaminsyre (PGA) (figur 1.2).

Figur 1.2: Formel for folsyre

Navngivningen af folatforbindelser er ofte forvirrende og sjældent overensstemmende, specielt når forskellige fagområder konfronteres. I denne rapport er valgt at følæge de anvisninger, som gives af IUNS og IUPAC (samt angives i Kemisk Ordbog) for navngivning af samlebetegnelser og trivialnavne for vitaminer og beslægtede forbindelser (8). Således anvendes betegnelsen folat om levnedsmidlers og kostens totale indhold af vitaminet og "vævs"-folat om koncentrationen i kroppen (f.eks. plasma-folat og erythrocytter-folat) uanset hvilke forbindelser, der er tale om. Folat bruges også i generelle vendinger som "folatmangel" og "folataktivitet".

Flertalsformen "folater" betegner gruppen af folsyrederivater, som er konjugeret med én eller flere L-glutaminsyreenheder. De aktive coenzymformer er reducerede derivater af folsyre: 5,6,7,8-tetrahydrofolsyre eller blot tetrahydrofolsyre.

Folats funktion i stofskiftet

Fødens folater bliver i tarmen nedbrudt til den frie folsyre under indflydelse af et enzym fra bugspytkirtlen. Folsyre optages højt i tyndtarmen (jejunum) ved en pH afhængig proces og reduceres efter optagelse i to reaktionstrin til den biologisk aktive form tetrahydrofolat. Tetrahydrofolats funktion i stofskiftet har med C₁-omsætningen at gøre, hvor kemiske grupper med ét kulstof-atom (C₁) overføres fra et stof til et andet.

Figur 1.3 viser de kvantitativt vigtigste reaktionsveje i C₁-omsætningen, hvor 2 forskellige coenzymsystemer, tetrahydrofolat og S-adenosyl-methionin, fungerer som C₁-transportører i hver sin omsætningscyklus, der er indbyrdes forbundne (9).

Tetrahydrofolatcyklus

Tetrahydrofolat modtager C₁-grupper i forskellige oxidationsniveauer (methylen, methin og formyl), overvejende fra forskellige aminosyrer, hvorved der dannes de såkaldte "C₁-tetrahydrofolater". Disse kan enten indgå i organismens synteser af nukleotider (puriner og pyrimidiner), der indgår i RNA- og DNA-synteserne, eller blive reduceret til methyltetrahydrofolat i en reaktion, der katalyseres af enzymet 5,10-methylentetrahydrofolat reduktase. Methyltetrahydrofolat kan kun afgive sin methyl-gruppe til nedennævnte methyleringscyklus, hvorved tetrahydrofolat gendannes.

Methyleringscyklus

Ved methylering "udskiftes" et brintatom i et stof med en methylgruppe. Aminosyren homocystein omdannes i methyleringscyklus til aminosyren methionin i en cobalamin (et vitamin B₁₂-derivat) afhængig reaktion, der katalyseres af enzymet 5-methyltetrahydrofolat-homocystein methyltransferase, der ofte betegnes methioninsyntase. Ved reaktionen genvinder organismen både den vigtige aminosyre methionin og det biologisk aktive tetrahydrofolat. Me-

thionin "aktiveres" derefter med ATP til den væsentligste methyldonor hos mennesket, nemlig S-adenosyl-methionin (SAM). Ved afgift af sin methylgruppe bliver SAM omdannet til S-adenosyl-ho-

Figur 1.3: Folatstofskiftet

A: Tetrahydrofolatcyklus B: Methyleringscyklus

a - dihydrofolat reduktase

b - 5,10-methylentetrahydrofolat reduktase

c - methioninsyntase (5-methyltetrahydrofolat-homocystein methyltransferase)

d - betain-homocystein metyltransferase

e - cystathionin beta-syntase

SAM - S-adenosyl-methionin

SAH - S-adenosyl-homocystein

mocystein (SAH), der efterfølægende hydrolyseres til homocystein og adenosin. En methylering af homocystein til methionin kan også ske med methyldonoren betain (N-trimethylglycin), der dannes ved oxidation af cholin, der tilføres organismen med kostens fedt.

SAM leverer methylgrupper til mere end 100 forskellige enzymatiske synteser, bl.a. til methylering af RNA og DNA, syntese af lipider og protein i nervevæv, og til processer, hvor hormoner, neurotransmittorer og andre regulatorisk aktive stoffer inaktiveres. Da såvel methyltetrahydrofolat som cobalamin er nødvendige for methyleringscyklus, er denne hæmmet ved folsyre- og/eller vitamin B₁₂-mangel, hvilket medfører en forhøjet koncentration af homocystein i blodet (hyperhomocysteinæmi). Dette har betydning for diagnostik af folatmangel (kapitel 2.3) og kan have betydning for bl.a. udvikling af højertekarsygdom (kapitel 4.4).

Homocystein kan i en vis udstrækning blive nedbrudt i organismen via det omsættelige cystathionin, der kan dannes ved kobling til aminosyren serin i en pyridoxal 5'-phosphat (et vitamin B₆-derivat) afhængig reaktion, der katalyseres af enzymet cystathionin beta-syntase. Vitamin B₆-mangel eller en arvelig defekt i enzymet kan derfor også være årsag til hyperhomocysteinæmi.

Fordelingen mellem ovennævnte to reaktioner bestemmes primært af den intracellulære koncentration af methionin.

Samspillet mellem folat- og cobalaminstofskiftet

Af 16 kendte folat-afhængige enzymer er kun methioninsyntasen tillige cobalamin-afhængig. Bl.a. fordi dette enzym katalyserer en nøglereaktion i folatstofskiftet, får cobalaminbalancen en afgørende betydning for folatbalancen, men også andre mekanismer, hvoraf nogle ikke er helt forstået endnu, indgår i samspillet mellem folat- og cobalaminstofskiftet. F.eks. er cobalamin af betydning for transport af folat ind i cellerne og påvirker derfor bl.a. optagelsen af folat fra tarmen (10).

Sammenfattende er der ved folatmangel hyperhomocysteinæmi, methioninmangel og en reduceret methylering af proteiner, lipider etc., samt nedsat syntese af RNA og DNA, hvilket bl.a. medfører nedsat celledeling og nedsat protein- og myelinsyntese.

Biokemiske parametre for folatstatus

Generelt er koncentrationen af folat i blodet nedsat ved fejlernæring, malabsorption eller ved øget behov, som f.eks. under forløbet af en graviditet, samt ved behandling med visse antiepileptika, specielt phenytoin.

Plasma-folat (koncentrationen af folat i blodplasma). I plasma findes folat i form af methyltetrahydrofolat (som monoglutamat).Plasma-folat varierer meget afhængig af den aktuelle folatindtagelse. Et nedsat plasma-folat kan derfor skyldes en tilfældig lav indtagelse, uden at der samtidig behøver at foreligge en reel folatmangel. Da falsk forhøjet plasma-folat desuden forekommer ved hæmolyse i forbindelse med blodprøvetagningen, blev analysen i 1988 erklæret forældet i Danmark (11), men den benyttes endnu flere steder i udlandet.

Erythrocytter-folat (koncentrationen af folater i de røde blodlegemer, erythrocytterne). Koncentrationen af folater er ca. 20 gange større i erythrocytterne end i plasma. Under modningsprocessen optager erythrocytterne methyltetrahydrofolat, der i methyleringscyklus demethyleres til tetrahydrofolat. Dette kobles til glutamater i en række trinreaktioner, der katalyseres af enzymet folylpolyglutamat syntase. De herved dannede polyglutamater_(n=4-6) kan ikke forlade cellen, og de modne erythrocytter kan hverken optage eller afgive folat i deres 120 levedage, hvorfor erythrocytter-folat giver et mål for størrelsen af organismens folatreserver (11).

Analysen er imidlertid behæftet med forskellige metodologiske problemer, der kan medføre falsk lave eller falsk normale måleværdier (12), hvorfor den diagnostiske effektivitet ved let til moderat folatmangel gentagne gange er blevet draget i tvivl. Desuden er blodprøveopsamlingen kritisk. Hertil kommer, at erythrocytter-folat er nedsat ved vitamin B₁₂-mangel, idet cobalamin både har betydning for transport af folat ind i celler og er nødvendig for ovennævnte demethylering af methyltetrahydrofolat, som er en forudsætning for, at cellerne kan danne polyglutamater og derved holde på deres tetrahydrofolat.

Plasma-homocystein (koncentrationen af homocystein i blodplasma). Plasma-homocystein er forhøjet ved folatmangel. Adskillige undersøgelser fra de seneste år har vist, at plasma-homocystein stiger op over referenceintervallerne for normale meget tidligt i udviklingen af intracellulær folatmangel, og derfor er forhøjet selv ved let folatmangel. Derfor har bl.a. norske, svenske og amerikanske grupper argumenteret for, at måling af plasma-homocystein med de pålidelige målemetoder, som den teknologiske udvikling muliggjorde i begyndelsen af 1990'erne, nu med fordel kan erstatte nævnte målinger af folater i blodet (12). Det skal bemærkes, at homocystein ikke forekommer i fødens proteiner, og at et forhøjet plasma-homocystein ikke er specifikt for folatmangel, men ses også ved bl.a. vitamin B₆- og vitamin B₁₂-mangel. Principielt må det dog gælde, at et forhøjet plasma-homocystein, der normaliseres efter indgift af folsyre, viser, at folatmangel var tilstede.

Koncentrationerne af erythrocytter-folat og plasma-homocystein aftager af uafklarede årsager i løbet af graviditeten, hvorfor de kun kan anvendes til vurdering af folatstatus under graviditeten, hvis de sammenholdes med graviditetsuge-korrigerede referenceintervaller.

Funktionsprøver. Der findes enkelte funktionsprøver, f.eks. form-iminoglutaminsyre-testen og deoxyuridin suppressions-testen. De anvendes sjældent, da de er tidsrøvende og komplicerede.

Forekomst af folat i levnedsmidler

Folat forekommer vidt udbredt i vore levnedsmidler omend i stærkt varierende koncentrationer. Høje indhold findes i lever, bælgfrugter og grønne grøntsager. Udvalgte data er vist i tabel 1.2.

Et højt folatindhold i et levnedsmiddel gør det ikke nødvendigvis til en god kilde til vitaminet. I praksis er det ofte hyppigt spiste fødevarer med relativt små indhold, som bidrager mest til den samlede indtagelse. De vigtigste bidragydere til folatindholdet i den danske gennemsnitskost er brød og andre kornprodukter (35%), grøntsager (19%), mælk og ost (18%) samt frugt (10%) (figur 1.4).

Tabel 1.2: Folatindhold i udvalgte levnedsmidler (13)

Figur 1.4: Bidrag af folat fra levnedsmiddelgrupper (% af det samlede indhold i den danske gennemsnitskost) (14).

Kvaliteten af de data for levnedsmidlers folatindhold, som anvendes ved kostberegninger, spiller selvsagt en afgørende rolle, når befolkningens indtagelse skal vurderes. Utilstrækkelige databaser har været og er fortsat et stort problem (15). Folat bestemmes ved mikrobiologiske metoder, som fordrer at ekstraktionen fra levnedsmidlets matrix er komplet og uden tab på grund af instabilitet, og at folaterne dekonjugeres fuldstændigt. I praksis vil disse vanskeligheder ofte kunne føre til at folatindholdet undervurderes.

Den største del af data for indhold af folat i vigtige kilder opgivet i levnedsmiddeltabellen (13) er baseret på danske analyser af nyere dato. En revision af den danske analysemetode i 1985 resulterede i nye, overvejende højere, indholdstal for folat (16,17).

Levnedsmiddelstyrelsen har vurderet, at de oplysninger om danske levnedsmidlers folatindhold, som anvendes ved beregning af kostens indhold af folat, er af en acceptabel kvalitet.

Biotilgængelighed og stabilitet

Den biologiske tilgængelighed af folat fra forskellige levnedsmidler er bestemt af en række forhold, som er vanskelige at kvantificere. Tilgængeligheden varierer fra levnedsmiddel til levnedsmiddel afhængig af blandt andet vitaminets kemiske form og af tilstedeværende inhibitorer eller absorptionsfremmende faktorer. Indtages flere levnedsmidler samtidig er der mulighed for interaktioner. Når dertil kommer variation mellem individers fordøjelse, absorption og omsætning af folat, vil forsøg på at angive biotilgængeligheden af folat fra enkelte levnedsmidler være uden praktisk mening.

Interessen samler sig om at estimere biotilgængeligheden fra en sammensat kost. Man regner i almindelighed med at tilgængeligheden af kostens folat er ca. 50% af separat indtaget krystallinsk folsyre, som optages effektivt (18,19). Denne vurdering baserer sig delvis på et slags "gennemsnit" af et antal forskellige enkeltlevnedsmidlers tilgængeligheder, men især på et studie af Sauberlich og medarbejdere (20), som undersøgte folatbehovet hos 10 voksne ikke-gravide kvinder under kontrollerede omstændigheder. Deltagerne blev opdelt i 3 grupper og fik graduerede doser af folat fra naturlige kilder eller tilsat folsyre. Det konkluderes, at sammenlignet med folsyre synes tilgængeligheden af kostens folater kun at være højst 50%.

De fleste folater oxideres let og vil derfor være ustabile under aerobe betingelser ved opbevaring og tilberedning. Tetrahydrofolater kan oxideres til de tilsvarende dihydrofolater og folater uden tab af vitaminvirkning, men ofte går reaktionen videre til inaktive forbindelser. Varme fremskynder tabsprocesserne, mens vitamin C beskytter. Folat er et vandopløseligt vitamin, som derfor også let mistes ved udludning til kogevand eller med stegesky. Ved beregninger af kostens folatindhold må der tages hensyn til tilberedningstabene. Disse varierer imidlertid meget afhængig af dels hvilket levnedsmiddel, der er tale om, og dels hvordan tilberedningen udføres (temperatur, tid, overflade, mængde af kogevand, pH etc.). Da denne type oplysninger sjældent foreligger, er man i praksis henvist til at anvende anslåede standardfaktorer for tab ved kogning, stegning og bagning for hver levnedsmiddelgruppe (grøntsager, frugt, kød, fisk, mælk). De tabsfaktorer Levnedsmiddelstyrelsen anvender er opstillet på baggrund af en gennemgang af litteraturen og varierer mellem 10 og 50%.

Kostens indhold og befolkningens indtag af folat

Med de forbehold som tages ovenfor kan kostens indhold og indtagelsen af folat beregnes på baggrund af Levnedsmiddelstyrelsens landsdækkende kostundersøgelse "Danskernes kostvaner 1995" (14).

Gennemsnitskosten indeholder 280 µg folat pr. 10 MJ, mens variationen i de registrerede kostmønstre kan illustreres med en 10- og 90-percentil på henholdsvis 202 og 366 µg pr. 10 MJ, jvf. figur 1.5. Bag disse tal for folatindholdet i den danske kost skjuler der sig nogle interessante forskelle mellem kønnene og mellem børn og voksne. Som det fremgår af tabel 1.3 har voksne kvinders kost et højere folatindhold end voksne mænds, men kvinders absolutte indtagelse er dog lavere, jvf. nedenfor. Forskellen kan primært henføres til, at kvinderne spiser relativt mest frugt og grønt. En opdeling af de voksne kvinder viser, at det er de ikke-fertile kvinder, som trækker niveauet op. De 15-44 åriges kost indeholder 281 µg pr. 10 MJ mod 316 µg pr. 10 MJ i de 45-80 åriges, jvf. tabel 1.3.

Figur 1.5: Kostens indhold af folat pr. 10 MJ.

Tabel 1.3: Kostens indhold af folat pr. 10 MJ (µg), gennemsnit og percentiler

Det relative indhold af folat varierer omvendt med kostens fedt-

energiprocent. I tabel 1.4 vises indholdet af folat pr. 10 MJ i kvinders kost opdelt i fem grupper efter fedtenergiprocent. Indholdet i laveste kvintil er i gennemsnit ca. 20% højere end i den højeste kvintil. Den laveste kvintil omfatter den femtedel af kvinderne, som spiser den magreste kost. Det svarer til et fedtindhold i kosten under 32-33 energiprocent.

Indtagelsen af folat fremgår af tabel 1.5. Hos piger og drenge er indtagelsen høj, og næsten alle har en indtagelse, som er højere end det anbefalede ved kostplanlægning (19). Voksne mænds gennemsnitsindtagelse ligger tæt på det anbefalede. Kvinders indtagelse er ca. 15% lavere, og det betyder, at flere - omkring 75% - falder under det anbefalede niveau, som er det samme for mænd og kvinder. Alle ligger over 100 µg/dag. 100 µg/dag afspejler minimumsbehovet, og er fastsat som den nedre grænse ("faregrænse") for indtagelse, når resultater af kostundersøgelser skal vurderes.

Tabel 1.4: Kostens indhold af folat pr. 10 MJ opdelt i kvintiler efter fedtenergiprocent for kvinder 15-80 år; gennemsnit og percentiler

Tabel 1.5: Indtag af folat (µg/dag), gennemsnit og percentiler samt anbefalet indtag ved planlægning af kost og nedre grænse for indtag ifølæge Nordiske Næringsstofanbefalinger 1996 (19).

Indtagelsesfordelingen for gruppen af kvinder i fertil alder er forskudt lidt mod lavere værdier i forhold til alle kvinder under et (se tabel 1.5).

Anbefalet indtagelse

Kostundersøgelsens resultater (14) er vurderet på baggrund af de officielle danske Næringsstofanbefalinger 1989 (18). Disse er imidlertid nu erstattet af 3. udgave af Nordiske Næringsstofanbefalinger (19), der er anvendt som vurderingsgrundlag i nærværende rapport. For folat er der sket en mærkbar revision, idet de anbefalede indtagelser til brug for kostplanlægning er øget med ca. 50% eller mere, jvf. tabel 1.6.

Tabel 1.6: Anbefalet indtagelse af folat til brug ved planlægning af kost til grupper af personer af begge køn ifølæge Nordiske Næringsstofanbefalinger (NNA) 1989 og 1996 (18,19)

Forhøjelsen af folatanbefalingerne rummer en større sikkerhedsmargin, som giver bedre mulighed for at opbygge reserver først og fremmest hos kvinder i fertil alder og dermed sikre en god folatstatus før starten af en eventuel graviditet. Samtidig tages hensyn til, at et lavt niveau af homocystein i blodet er ledsaget af lav risiko for højertekarsygdom (19) (afsnit 4.4).

Under graviditet øges behovet og dermed risikoen for mangel hos kvinder med små reserver. En daglig indtagelse på 400 µg vurderes at kunne opbygge og fastholde kvinders folatforråd og dermed imødekomme de øgede behov i de hurtigtvoksende væv under graviditeten. Anbefalingen gælder fra graviditetens start (19).

2 Neuralrørsdefekter og folat

2.1 Studier omhandlende folsyretilskud og neuralrørsdefekter

Det er mere end 30 år siden, at teorien om en sammenhæng mellem folsyremangel hos moderen og misdannelser hos fosteret blev fremsat (21). Teorien kunne kun delvis og langtfra konklusivt underbygges ved de undersøgelsesmetoder, man rådede over dengang, men er siden blevet underbygget ved en række forskellige undersøgelser.

Mulinare et al. (22) sammenlignede 347 graviditeter kompliceret med NTD med 2.829 kontrolgraviditeter. På basis af kvindernes oplysninger om indtagelse af multivitamintabletter fandt man, at indtagelse af en multivitamintablet omkring befrugtningstidspunktet (perikonceptionelt) reducerede den relative risiko for et foster med NTD til 0,40. Der kunne imidlertid også konstateres andre forskelle på de to grupper (demografiske og sundhedsrelaterede og forskelle med hensyn til livsstilsfaktorer).

I en tilsvarende undersøgelse, der omfattede 571 graviditeter, der resulterede i et foster med NTD, kunne Mills et al. (23) ikke påvise en tilsvarende beskyttende effekt af perikonceptionel indtagelse af folsyre eller multivitamintabletter.

Milunsky et al. (24) indhentede oplysninger om den perikonceptionelle brug af vitamintilskud i forbindelse med prænatal genetisk screening af 23.491 gravide kvinder. Risikoen for et foster med NTD var 3,5 pr. 1.000 graviditeter hos kvinder, der ikke fik multivitamintabletter indeholdende folsyre perikonceptionelt, mens risikoen var 0,9 pr. 1.000 hos kvinder, der fik multivitamintabletter med folsyre under de første 6 uger af graviditeten.

Laurence et al. (25) gennemførte den første kontrollerede randomiserede undersøgelse af folsyretilskuds betydning (præ- og perikonceptionelt) for gentagelsesrisikoen (recurrence rate) for at få et foster med NTD. Af 905 kvinder, der tidligere havde født et barn med NTD, accepterede 111 at indgå i et forsøg, hvor der efter lodtrækning blev givet et dagligt tilskud på 4 mg folsyre eller placebo før og i begyndelsen af graviditeten. Compliance blev sikret ved måling af erythrocytter-folat mellem 6. og 9. graviditets-uge. Kun 44 af de 60 kvinder havde taget tilskuddet som aftalt. Resultaterne fremgår af tabel 2.1.

Tabel 2.1: Antal tilfælde af NTD efter folsyretilskud eller placebo.

Antallet er givet i henhold til randomisering og i parentes i henhold til compliance.

Forud for og samtidig med denne undersøgelse, der foregik i Wales, gennemførte Smithells et al. (26,27) to ikke-randomiserede interventionsundersøgelser. I disse fik kvinder, der tidligere havde født et barn med NTD, 360 µg folsyre daglig i en multivitamintablet. Sammenlagt 1.087 kvinder deltog, hvoraf 454 kvinder fik "fuld dækning" med multivitamintabletter daglig fra mindst 28 dage før befrugtningen og indtil tidspunktet for den 2. udeblivende menstruation, 114 kvinder fik "periodevis dækning", d.v.s. ikke i fuld overensstemmelse med det foranstående, og 519 fik ikke multivitamintabletter. Resultatet fremgår af tabel 2.2.

Tabel 2.2: Antal tilfælde af NTD med og uden multivitamin med folsyre

I det samlede materiale registreredes således 27 tilfælde af NTD. Heraf blev de 24 født blandt de kvinder, der ikke havde fået multivitamintabletter indeholdende folsyre. Gentagelsesrisiko var i behandlingsgruppen 0,7%, og i kontrolgruppen 4,7%. Blandt de 99, der tidligere havde født mere end 1 barn med NTD var gentagelsesrisikoen 2,3% i gruppen med "fuld dækning" (1:48) og 9,6% i gruppen, der ikke fik multivitamintabletter (5:51).

Der var således ingen tvivl om, at interventionen havde en effekt. Da forfatterne planlagde undersøgelsen i 70´erne, ønskede de at gennemføre den som en randomiseret undersøgelse. Dette blev forhindret af en etisk komité, der krævede undersøgelsens design ændret således, at alle kvinder med en øget risiko for et foster med NTD fik tilbud om behandling med folsyreholdige multivitamintabletter.

Ud fra de her refererede undersøgelser er det ikke muligt med sikkerhed at sige, om den påviste effekt skyldes behandling med folsyre eller andre vitaminer, eller om den er begrundet i forskelle mellem de kvinder, der tog imod tilbuddet om multivitamintilskud og de, der ikke gjorde. Det engelske Medical Research Council (MRC) valgte derfor at støtte gennemførelsen af en randomiseret kontrolleret multicenterundersøgelse, som det derefter tog 8 år for 33 internationale centre at gennemføre (28). Man havde besluttet sig for at afslutte undersøgelsen, når man havde oplysninger om resultatet af mindst 2.000 graviditeter. Som følæge af de overbevisende resultater, blev undersøgelsen afbrudt på baggrund af en foreløbig analyse af 1.195 graviditeter. Kvinderne, der tidligere havde gennemgået graviditet kompliceret med et NTD-foster, blev ved lodtrækning fordelt på 4 forskellige former for tilskud (tabel 2.3) (28).

Tabel 2.3: Antal tilfælde af NTD ved forskellige former for tilskud

I undersøgelsesperioden blev 1.817 randomiseret. Hos 1.031 af de 1.195 graviditeter, man kendte udfaldet af, var randomisering gennemført og behandling påbegyndt mindst 14 dage forud for sidste menstruations 1. dag. Compliance blev vurderet ved måling af plasma-folat ved den sidste undersøgelse før graviditeten. Denne compliance blev fundet "god".

Med hensyn til socialklasse, alder og udkomme af tidligere graviditeter var der ikke forskelle mellem de fire behandlingsgrupper. MRC-undersøgelsen viser således, at det er folsyretilskuddet alene, der er årsag til en reduktion i gentagelsesrisiko på 72%.

Vergel et al. (29) fandt i et ikke-randomiseret studie på Cuba 4 gentagelsestilfælde af NTD hos 114 gravide, der ikke havde fået folsyretilskud perikonceptionelt, mens der ikke var nogle tilfælde hos de 81 kvinder, der havde fået fuld dækning eller de 20, der havde fået periodevis dækning med 5 mg folsyre daglig.

Kirke et al. (30) påbegyndte et randomiseret studie i Irland vedrørende forebyggelse af NTD-gentagelsesrisiko med 360 µg folsyre. P.g.a. et markant fald i antallet af patienter, der kunne indgå i undersøgelsen, blev den afsluttet før planlagt. 354 kvinder blev randomiseret til en af tre behandlingsgrupper: folsyre, folsyre + multivitamin og multivitamin uden folsyre. Blandt de 89, der fik multivitamintabletter uden folsyre, var der ét tilfælde af NTD, mens der ikke var nogen i de to andre grupper. 103 kvinder var for langt henne i graviditeten på randomiseringstidspunktet. Tre af disse graviditeter var kompliceret af et NTD-foster.

Når folsyre er i stand til at nedsætte gentagelsesrisikoen hos kvinder, der tidligere har været gravid med et NTD-foster (sekundær prævention), er det nærliggende at antage, at folsyretilskud også vil kunne nedsætte risikoen for 1. gangstilfælde (primær prævention). En sådan effekt er imidlertid vanskelig at påvise p.g.a. de forholdsvis få årlige tilfælde, der er i de fleste lande.

I Budapest, der var et af de centre, der deltog i MRC-undersøgelsen, har Czeizel og Dudas dog gennemført en sådan undersøgelse i forbindelse med et "Optimal Family Planning Programme", der i realiteten består af en forebyggende prækonceptionel kontakt med sundhedsvæsenet. Resultaterne er publiceret i 1992 (31) og endeligt opgjort i 1995 (32). Gennem denne prækonceptionelle konsultation, der blev varetaget af sundhedsplejersker, kom man i løbet af 10 år i kontakt med 8.977 par, der planlagde graviditet. Ved den endelige opgørelse indeholdt databasen brugbare oplysninger om udkommet af 4.862 graviditeter, der ved lodtrækning var blevet udtrukket til behandling med et multivitaminpræparat indeholdende 800 µg folsyre eller et placebopræparat, der indeholdt kobber, mangan og zink i samme mængde som i multivitaminpræparatet og 7,5 mg C-vitamin (multivitaminpræparatet indeholdt 100 mg C-vitamin). Multivitamin eller placebo skulle indtages fra mindst 1 måned før planlagt konception og tidligst afsluttes efter 12. graviditetsuge. Compliance blev vurderet ved udspørgen, optælling af tilbageværende tabletter og ved kvindernes afkrydsning af udleverede checklister. De to grupper var sammenlignelige m.h.t. alder og antal tidligere graviditeter. Forekomsten af NTD i Ungarn ligger mellem 2 og 3 per tusinde.

Tabel 2.4: Antal NTD tilfælde efter multivitamintilskud og efter placebo

Resultaterne, der fremgår af ovenstående tabel 2.4 viste således, at det perikonceptionelle tilskud af multivitamin har en signifikant forebyggende effekt på NTD. På baggrund af de forud refererede undersøgelser er det sandsynligt, at denne effekt skyldes folsyreindholdet på 800 µg.

Sammenfattende viser de omtalte undersøgelser, at folsyretilskud perikonceptionelt i daglige doser mellem 360 µg og 4 mg kan nedsætte gentagelsesrisikoen for udvikling af NTD hos fosteret. Den laveste dosis på 360 µg gav i et ikke-randomiseret studie (27) en reduktion i gentagelsestilfælde, der svarer til den, der blev opnået med 4 mg i MRC-studiet (28).

Czeizel og Dudas (31) har udført den eneste randomiserede undersøgelse af perikonceptionelt folsyretilskuds effekt på udvikling af 1. gangs tilfælde af NTD (primær prævention). De anvendte imidlertid ikke et rent folsyretilskud, men en multivitamintablet med 800 µg folsyre. Man kan ikke udelukke, at de øvrige næringsstoffer var medvirkende til den beskyttende effekt.

2.2 Studier omhandlende folat fra kosten og neuralrørsdefekter

Sammenhængen mellem NTD og kostens indhold af folat er undersøgt i 3 case-controlundersøgelser (37-39) og 1 follow-up undersøgelse (24). I alle undersøgelser blev kostens indhold af folat bestemt v.h.a. et fødevarefrekvensspørgeskema.

I follow-up undersøgelsen af Milunsky et al (24) blev de deltagende kvinder delt i 2 grupper baseret på en indtagelse af folat fra kosten på henholdsvis under og over 100 µg dagligt. I gruppen, der indtog mere end 100 µg dagligt var den relative risiko 0,42 (95% konfidensinterval:0,15-1,13) sammenlignet med gruppen med lav indtagelse af folat.

Bower & Stanley (38) undersøgte den totale folatindtagelses indflydelse på risikoen for, at et foster udviklede NTD. Den totale folatindtagelse omfattede folat fra kosten samt evt. folsyre fra tabletter. Der var to kontrolgrupper, én hvor kvinderne havde født et barn med andre malformationer end neuralrørsdefekter (kontrolgruppe 1), og én, hvor kvinderne havde født raske børn (kontrolgruppe 2). I begge grupper blev deltagerne delt i 4 grupper efter deres folatindtagelse (tabel 2.5).

Undersøgelsen viste aftagende risiko for NTD med stigende folatindtagelse (P for trend = 0,03).

Tabel 2.5: Risiko for NTD ved stigende folatindtagelse (µg/dag). Kontrolgruppe 1: Andre malformationer end NTD; kontrolgruppe 2: Raske børn. Tallene i parentes er 95% konfidensintervaller.

I Werler et al´s studie (37) blev som kontrolgruppe anvendt kvinder, der havde født et barn med andre misdannelser end NTD. Kvinderne blev inddelt i 4 grupper efter folatindtagelse (tabel 2.6).

Tabel 2.6: Risiko for NTD ved stigende folatindtagelse (µg/dag).

Også denne undersøgelse kunne således vise aftagende risiko for NTD med stigende mængder af folat i kosten (P for trend = 0,02)

Endelig sammenlignede Duff et al. (39) den gennemsnitlige folatindtagelse hos kvinder, der havde fået et barn med NTD med folatindtagelsen hos kvinder, der havde født et raskt barn. Undersøgelsen viste en folatindtagelse på 154 µg pr. dag hos kvinder, der havde født børn med NTD, og en indtagelse på 254 µg pr. dag hos kvinder, der havde født raske børn (P<0,0001).

I alle undersøgelserne er der således fundet lavere risiko for NTD med øget indtagelse af folat fra kosten.

2.3 Folat- (og cobalamin-) status hos kvinder, der har født barn med neuralrørsdefekt

Selv om Hibbard og Smithells (21) allerede i 1965 fandt højere koncentration af formiminoglutaminsyre i urinen sent i graviditeten hos mødre til NTD børn som tegn på folatmangel, er det først i midten af 1990'erne, at der eksisterer sikre data til belysning af folatstatus på det tidspunkt, hvor NTD opstår. I de mellemliggende år fremkom modstridende data, fortrinsvis om plasma-folat hos mødrene. Disse undersøgelser omtales ikke, da målingerne først blev foretaget sent i graviditeten eller efter denne, hvorfor resultaterne næppe afspejlede folatstatus 8-9 måneder tidligere.

I 1993 kunne den såkaldte Dublin gruppe, der i mange år har været i frontlinien i feltet, publicere et studie (40) af 81 kvinder med NTD graviditet, hvor blodprøverne var opsamlet relativt tidligt i graviditeten på korrekt måde (median: 15. graviditetsuge, spændvidden ikke oplyst). Plasma-folat, erytrocytter-folat og plasma-cobalamin var signifikant lavere i mødregruppen med NTD-fostre sammenlignet med 247 matchede normale graviditeter, men ikke nødvendigvis under nedre referenceværdi for normale. Da den nedsatte erytrocytter-folat (P<0,001) formodes at afspejle den gennemsnitlige størrelse af folatreserverne i de forudgående 120 dage, tyder resultatet på, at folatstatus kan have været nedsat hos NTD-mødre på det tidspunkt, hvor NTD opstod.

I et senere studie fra 1995 af datasættene (41) kunne påvises en omvendt dosis-responssammenhæng mellem erythrocytter-folat og forekomsten af NTD.

I et tredie studie (42) af ovennævnte prøvemateriale måltes også plasma-homocystein samtidig med, at kontrolgruppen blev udvidet med 76 kontroller med nedsat plasma-cobalamin. Plasma-homocystein fandtes forhøjet hos NTD-mødre i forhold til hele kontrolgruppen, men også i forhold til kontroller med matchede koncentrationer af plasma-folat og plasma-cobalamin (P=0,004). Dette tyder på, at NTD-mødre omsatte homocystein mindre effektivt end kontroller med sammenlignelige plasma-folat og plasma-cobalamin værdier, med andre ord at NTD-mødre havde en abnormitet i homocysteinstofskiftet.

I et arbejde fra 1995 fandt Adams et al (43), at plasma-methylmalonat (den mest følsomme og specifikke markør for mild B₁₂-vitaminmangel) var signifikant højere hos 32 NTD-mødre i andet graviditetstrimester end hos 132 gravide kontroller (P=0,004). Forfatterne fandt en stærk dosis-responssammenhæng mellem plasma-methylmalonat og risiko for en NTD. Den relative risiko var således 13 gange større hos kvinder med plasma-methylmalonat >90 percentilen. De konkluderede, at en suboptimal cobalaminstatus hos gravide kan være en risikofaktor for NTD, idet en relativ cobalaminmangel vil medføre en nedsat aktivitet i methyleringscyklus, fordi enzymet methioninsyntase er afhængig af cobalamin (figur 1.3).

I et arbejde fra 1995 påviste Steegers-Theunissen et al. (44) en højere koncentration af homocystein i fostervand (P=0,01) i andet trimester hos mødre med et foster med NTD (n = 27) sammenlignet med en kontrolgruppe (n = 31), hvilket tyder på suboptimal folat og/eller cobalaminstatus.

Sammenfattende tyder undersøgelser fra de seneste år på, at NTD-mødre ofte har lavere folatstatus end kontroller på det tidspunkt, hvor NTD opstår, men også at arvelige defekter i homocysteinstofskiftet kan ligge bag NTD (funktionel intracellulær folatmangel, afsnit 2.4). Det er for tidligt at udtale sig sikkert om cobalaminstatus´ betydning for NTD.

2.4 Mulige mekanismer

Mekanismer bag intracellulær folatmangel

Mangel på det biologisk aktive tetrahydrofolat inde i cellerne kan ikke alene skyldes nedsat indtagelse gennem kosten, nedsat optagelse fra tarmen eller et øget behov f.eks. under graviditeten (reel folatmangel). Folatmangel kan også skyldes B₁₂-vitaminmangel eller skyldes en genetisk defekt i et af de enzymer, der regulerer folatomsætningen (funktionel folatmangel).

Reel folatmangel

Denne kan skyldes lav indtagelse af folat, hvorimod der ikke er fundet forskel i optagelsen af folsyre mellem kvinder, der har født et sundt barn og kvinder, der har født et barn med NTD (45). Det er næppe sandsynligt, at det øgede folatbehov til fosterets vækst i graviditeten allerede skulle kunne skabe folatmangel på det tidlige tidspunkt, hvor NTD opstår, idet fosterets masse endnu er meget lille.

Funktionel intracellulær folatmangel

Ved B₁₂-vitaminmangel er gendannelsen af tetrahydrofolat fra methyltetrahydrofolat nedsat (afsnit 1.2). Klassisk B₁₂-vitaminmangel er ekstrem sjælden hos kvinder i den fertile alder, men efter at måling af plasma-methylmalonat (afsnit 2.3) de seneste år er blevet udbredt i Skandinavien, er det blevet klart, at mild B₁₂-vitaminmangel kan forekomme. Der foreligger dog ikke systematiske undersøgelser til belysning af hyppigheden i den fertile alder.

Inden for de seneste år er der kommet stigende holdepunkter for, at et betragteligt antal NTD forekommer hos kvinder, der er anlægsbærere til arvelige enzymdefekter, der medfører fejl i folatomsætningen (figur 1.3). Hos kvinder med sådanne enzymdefekter er behovet for folat sandsynligvis større end hos andre, da de har brug for en højere koncentration af tetrahydrofolat intracellulært til at kompensere for enzymdefekten.

Defekt 5,10-methylentetrahydrofolat reduktase

I 1995 fandt man, at en variation i genet (677T® C), der koder for dette enzym, forårsager intracellulær folatmangel og hyperhomocysteinæmi (46). Flere undersøgelser tyder på, at denne variation er hyppig. I hollandske, irske, australske, fransk-canadiske og italienske populationer er der således fundet 5-16% homozygoter for denne defekt, og over 40% heterozygoter. En igangværende undersøgelse har indtil nu (n=100) fundet 7 homozygoter og 50 heterozygoter i en dansk "normalpopulation" (Gaustadnes, personlig meddelelse).

Tre undersøgelser med henholdsvis 14, 55 og 82 cases (47-49) har vist, at defekten er kraftigt overrepræsenteret hos børn med NTD og hos deres forældre. Hvis man antager, at homozygoti for 677C varianten er en kausal risikofaktor, viser en "pooled" analyse i 1996 af disse undersøgelser (50), at 13% af NTD-tilfældene kunne tilskrives defekten. Hvis heterozygoti også er en kausal risikofaktor, kunne yderligere 11% af NTD-tilfældene tilskrives defekten.

Defekt methionin syntase

Som nævnt i afsnit 2.3 er der fundet holdepunkter for, at suboptimal cobalaminstatus hos NTD-mødre kan indgå i årssagsforklaringen til NTD. Det er en udbredt opfattelse, at også en genetisk defekt i methionin syntase, der er afhængig af såvel folat som cobalamin, kan være en af årsagerne til NTD. Hypotesen er sandsynlig, men vi er ikke vidende om undersøgelser, der har påvist en sådan defekt ved NTD.

Sammenfattende tyder de foreliggende undersøgelser således på, at såvel genetiske som kostmæssige faktorer kan være ansvarlige for udvikling af NTD.

Mekanismer bag NTD

Mekanismen bag folsyrens beskyttende effekt er ikke klarlagt. Blandt mulige mekanismer er følægende:

1) Ved folatmangel er der hyperhomocysteinæmi, men en årsagssammenhæng mellem hyperhomocysteinæmi og NTD er ikke påvist.

2) Ved folatmangel er der reduceret methylering af proteiner, lipider etc, samt nedsat syntese af RNA og DNA, hvilket bl.a. medfører nedsat celledeling og nedsat protein- og myelinsyntese. Disse forstyrrelser viser sig især i hurtigtvoksende væv, f.eks. i det tidligt udviklede foster. Myelinsyntese er nødvendig for dannelse af neuralrøret. Undersøgelser på mus har vist, at den grundlæggende defekt ved NTD er nedsat cellevækst i neuralrøret (51).

3) Ved folatmangel er der methioninmangel. Dyreforsøg med mus og rotter tyder på, at methioninmangel kan være en vigtig årsagsfaktor for manglende lukning af neuralrøret, og at den beskyttende effekt af folsyre og B₁₂-vitamin formidles af en øget methioninsyntese (52,53).

Kun fremtidige undersøgelser vil kunne afgøre, hvorvidt de omtalte mekanismer, toksicitet af homocystein, en hæmning af me-thyleringsprocesserne eller en ineffektiv produktion af methionin i methyleringscyklus har en betydning for udviklingen af NTD.

2.5 Andre årsager til neuralrørsdefekter

Neuralrørsdefekter er specifikke med hensyn til tidspunktet for deres opståen, men uspecifikke med hensyn til deres årsager. Ingen undersøgelser har vist en 100% beskyttende effekt af folsyretilskud alene, så der er tydeligvis andre årsager til NTD end folatmangel.

Kost og risiko for neuralrørsdefekter

Sammenhængen mellem NTD og kost har fra starten koncentreret sig om folat. Der er dog flere holdepunkter for, at en generel sund og varieret kost med tilstrækkeligt indhold af en række næringsstoffer nedsætter risikoen for NTD (38,54-56). I en enkelt undersøgelse blev givet kostvejledning til kvinder, der tidligere havde født et barn med NTD. Dette medførte en ikke-signifikant lavere forekomst af NTD i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen (3% versus 7%) (56).

En varieret kost med lavt fedtindhold vil normalt også have et højt indhold af folat, så det er vanskeligt at skelne virkningen af en almindelig sund kost fra virkningen af en høj folatindtagelse (se s. 29).

Sociale forhold. I områder med høj incidens af NTD, f.eks. Sydwales, er hyppigheden højere i lavere sociale klasser, og højere i industriområder end i landområder (7). Disse forhold kan afspejle ernæringsmæssige forskelle, som sammen med incidensen er aftaget i takt med bedre levestandard de sidste 20-30 år. I nogle lande er der observeret årstidsvariation af incidensen, som tilsyneladende har sammenhæng med infektioner, specielt influenzaepidemier.

Fedme. Kvinder med fedme (kropsmasseindeks (BMI) > 29 kg/m² eller vægt > 80 kg) ved begyndelsen af graviditeten har større risiko for NTD hos fosteret end normalvægtige har, især for spina bifida (57-59). Folattilskud nedsætter ikke denne risiko. Mekanismen er uafklaret.

Sukkersyge. Den øgede risiko for medfødte misdannelser hos børn af mødre med dårligt reguleret sukkersyge omfatter også NTD, især anencefali (60).

Medikamenter. Aminopterin, der er en folsyreantagonist og tidligere anvendt som abortfremkaldende middel, kan give NTD. Anvendelse af antiepileptika (valproat og carbamazepin) under graviditeten giver en lille (1-2%) øget risiko for NTD, fortrinsvis spina bifida. Det diskuteres om risikoen er øget efter anvendelse af clomifen og andre ægløsningsstimulerende midler (60).

Genetik. NTD kan være til stede ved en række multiple misdannelsessyndromer, herunder kromosomdefekter, og monogene sygdomme, blandt andre Meckel syndrom.

Andet. Hypertermi kan fremkalde NTD i dyremodeller, men er ikke en veldokumenteret årsag hos mennesket (60). Anencefali kan sammen med amputationer af arme/ben og spalter i ansigtet være led i en såkaldt "amnionbånd-sekvens".

3 Hvordan kan folatindtagelsen øges?

Folatindtagelsen kan øges på 3 forskellige måder: 1) ved øget indtagelse gennem kosten, 2) ved at tage folsyretilskud eller 3) ved at berige et eller flere levnedsmidler med folsyre. Der er fordele og ulemper ved alle 3 metoder. Disse omtales og diskuteres i det følægende.

3.1 Kostråd

Den aktuelle folatindtagelse fra kosten hos gruppen af fertile kvinder er i gennemsnit 248 µg pr. dag med 10- og 90-percentiler på 159 og 347 µg pr. dag (tabel 1.5, s. 31).

Det har store sundhedsmæssige fordele, hvis befolkningen spiser efter de gældende næringsstofanbefalinger (19), bl.a en nedsat risiko for højertekarsygdomme og kræft. En højere folatindtagelse og dermed en eventuel nedsat forekomst af NTD kan vise sig at være endnu en fordel. Selvom man har interesseret sig mest for folats betydning for NTD, har man også vist, at kvinder med dårlige kostvaner samt overvægtige har en øget risiko for at føde et barn med NTD. Man kan derfor konkludere, at en sund kost med et indhold af næringsstoffer svarende til næringsstofanbefalingerne (se nedenfor) vil nedsætte risikoen for NTD. Det vil i praksis være umuligt at komme op på en folatindtagelse på 1 mg pr. dag (som er sat som øverste grænse, se s. 54) gennem kosten, hvis folatberigede levnedsmidler ikke indgår.

Folatindtagelsen vil stort set altid øges, hvis man ændrer sin kost til en mere fedtfattig kost med samme energiindhold (afsnit 1.2). Hvis kvinderne, og mændene for den sags skyld, spiser en kost efter de Nordiske Næringsstofanbefalinger, d.v.s. en kost med max. 30% af energien fra fedt og mindst 55% af energien fra kulhydrat, vil kosten praktisk taget altid have et højt indhold af vitaminer og mineraler. Spørgsmålet er hvilken folatindtagelse, det er realistisk at opnå gennem kosten. Det skønnes, at en varieret kost, som opfylder de generelle kostråd og den anbefalede energifordeling typisk vil indehold ca. 400 µg folat pr. 10 MJ (19). Det vil således være muligt at komme op på 400 µg på en almindelig kost, men det kræver en omlægning af kostvanerne for de fleste. Resultaterne fra Danskernes Kostvaner 1995 (14) viser, at kun ca. 5% af befolkningen får denne mængde. Ved specifikt at vælge de folatrige levnedsmidler vil folatindtagelsen kunne øges, også uden at fedtindtagelsen kommer helt ned på de anbefalede 30 energiprocent.

Ulempen ved at give kostråd, som eneste måde at øge folatindtagelsen på, er, at det er usandsynligt, at alle foretager den nødvendige kostændring på kort sigt. Det formodes især at gælde dem, der i forvejen spiser dårligt, og man må gå ud fra, at det er dem, der ville have størst gavn af en kostændring. Det er usikkert om indtagelsen af folat fra kosten alene i alle tilfælde er tilstrækkelig høj til at overkomme evt. enzymdefekter, som medfører et øget behov for folat (afsnit 2.4).

Som strategi for en generel øgning af folatindtagelsen i befolkningen vil anbefaling af folatrig kost sandsynligvis have ringe effekt. Det er dog væsentligt at understrege den generelle sygdomsforebyggende effekt af en sund kost, og bruge sammenhængen mellem folat og neuralrørsdefekter som endnu en god grund til at spise sundt. Den enkelte kan nedsætte risikoen for NTD ved sundere kostvaner, herunder øget indtagelse af folat fra kosten.

3.2 Folsyretilskud

Anbefaling af folsyre i form af tilskud til alle kvinder, der planlægger graviditet, lyder umiddelbart som en simpel løsning.

Fordelen ved folsyretilskud er, at kun målgruppen øger sin folatindtagelse, og man derved undgå år at øge indtagelsen hos grupper, der ikke nødvendigvis har gavn af øget indtagelse, og muligvis kan have bivirkninger af en høj folatindtagelse. Endvidere kan man give den samme tilstrækkelige mængde til alle i modsætning til berigelse eller kostråd, hvor indtagelsen vil variere med indtagelsen af det berigede levnedsmiddel og/eller kosten som helhed.

Ulempen er, at information om tilskud aldrig vil nå ud til alle, og vil sandsynligvis i mindre grad nå ud til kvinder i lavere socialklasser og til kvinder, der i forvejen ikke er sundhedsbevidste. I dag tager knap _ af befolkningen kosttilskud dagligt (Levnedsmiddelstyrelsens kostundersøgelse 1995, upublicerede resultater). Der er ingen forskel på kostsammensætningen i den gruppe, der tager kosttilskud og den, som ikke gør. Det er derfor ikke dem, der har størst behov for tilskud, der tager det. Endvidere vil langt fra alle, der kender anbefalingen, også følæge den. Tilskuddet skal tages inden konceptionen for at have forebyggende effekt. I USA antages omkring halvdelen af alle graviditeter at være uplanlagte (61). Tilsvarende tal for Danmark kendes ikke, men det er sandsynligvis lidt lavere, bl.a. på grund af en god dækning med antikonception. For at nedsætte risikoen for NTD væsentligt i hele populationen, skal i princippet alle kvinder i fertil alder dagligt tage folsyretilskud.

I lande, der i dag anbefaler tilskud til kvinder, der planlægger graviditet, har det vist sig, at kun en mindre del følæger den anbefaling. En telefonundersøgelse af 2.010 kvinder i fertil alder i USA i 1995 (62) viste, at omkring 50% havde hørt eller læst om folat, men under 10% vidste, at folat nedsætter risikoen for fødselsdefekter eller reducerer risikoen for spina bifida. Undersøgelsen viste, at 25% regelmæssigt tog vitamintilskud eller spiste morgenmadsprodukter, der indeholdt 400 µg folat.

I England anbefales alle kvinder i fertil alder at øge folatindtagelsen fra kosten samt at tage folsyretilskud. En undersøgelse har vist, at kun 2% havde øget folatindtagelsen fra kosten og kun 3% havde taget folsyretilskud inden graviditeten (63). Ingen havde gjort begge dele. Kun 12% af kvinderne havde hørt om anbefalingen, inden de blev gravide.

I Ungarn, hvor der har været stor opmærksomhed omkring folat og NTD, havde mindre end 10% af de gravide taget multivitamintabletter med folsyre fra 3 måneder før konceptionen, som ellers anbefales (64).

Også i Vestaustralien har der været en betydelig oplysningsindsats omkring folsyretilskud både rettet mod kvinderne selv og professionelle i den primære sundhedssektor. Til trods herfor viste en opgørelse, at kun i 20% af de tilfælde, hvor en læge vidste at patienten planlagde graviditet, blev forebyggende folsyretilskud nævnt (65). Målinger før og efter en større oplysningskampagne om folat og NTD viste, at 8,8% af kvinderne i målgruppen før kampagnen og 27,2% af kvinderne efter kampagnen kendte sammenhængen mellem folat og NTD (66). Selv om viden om sammenhængen var klart øget, var det kun ¼, der kendte kampagnens budskab. Dertil kommer, at det kun er en mindre del af dem, der kender sammenhængen, som også handler efter denne viden.

Disse resultater viser, at det for det første er svært at nå ud til alle med oplysning, men også, at ikke alle kvinder følæger anbefalingen, selvom de kender den.

Hvis man ønsker forekomsten af NTD nedsat generelt i en befolkning er anbefaling af tilskud til alle, der planlægger graviditet (eller til alle fertile kvinder), vurderet ud fra udenlandske undersøgelser, næppe særlig effektiv. Det kan ikke fastslås om en sådan anbefaling vil have større gennemslagskraft her i landet. Den enkeltes risiko for NTD kan nedsættes ved at tage et folsyretilskud. For kvinder, som tidligere har født et barn med NTD, vil anbefaling af tilskud være en selvfølæge.

3.3 Berigelse af kosten

Den tredie mulighed for at øge folatindtagelsen hos fertile kvinder er ved at berige et eller flere levnedsmidler med folsyre. Fordelen ved at øge folatindtagelsen gennem berigelse af kosten er, at problemerne med compliance bliver betragteligt mindre. Hvis der er tale om en frivillig berigelse, vil dette dog kun gælde, hvis stort set alle producenter beriger det valgte levnedsmiddel. I modsat fald vil en oplysningsindsats, så fertile kvinder vælger de folsyreberigede produkter, være nødvendig.

Ulempen ved berigelse er først og fremmest, at stort set alle vil blive udsat for en øget indtagelse af folsyre. Det gælder bl.a. børn og ældre, som ikke har nogen dokumenteret fordel ved øget folsyreindtagelse. Det kan ikke udelukkes, at der vil forekomme bivirkninger ved øget folsyreindtagelse hos personer med B₁₂-vitaminmangel, personer med kræft samt personer i behandling med visse lægemidler (se afsnit 4.2 og 4.3). Der er ingen studier, der har søgt at vurdere sikkerheden af folsyretilskud gennem længere tid hos bl.a. fostre, nyfødte, børn og unge.

Hvis man som eksempel antager, at berigelse vil forhindre halvdelen af NTD tilfældene årligt, vil ca. 35 hvert år have gavn af berigelsen, mens over 5 millioner ikke vil have nytte af berigelsen. Med andre ord for hver, som har gavn af berigelsen, skal omkring 150.000 udsættes for den. Dette kan godt forsvares, hvis omkostningerne er forholdsvis lave, og hvis der ikke er nogen risiko ved berigelsen. Hvis omkostningerne er høje, og der er risiko for bivirkninger for grupper af befolkningen, synes det ikke rimeligt. Er der ingen risici ved berigelse, og er der ovenikøbet sygdomsforebyggende fordele for andre grupper af befolkningen, er berigelse den bedste løsning. Det er svært at ændre eller ophæve en berigelse inden for kort tid, hvis der viser sig at være bivirkninger, hvilket stiller store krav til sikkerheden.

Hvis berigelse skal være effektiv kræves, at det levnedsmiddel, der beriges, indtages af (stort set) alle i målgruppen, og at fordelingen af indtagelsen i målgruppen er rimelig, således at ingen indtager meget store mængder, mens andre indtager meget små mængder. Det umiddelbart bedste bud på et sådan levnedsmiddel er mel (brød). Praktisk talt alle i målgruppen spiser dagligt brød. Samtidig er brød et levnedsmiddel, som anbefales, og det er muligt rent teknisk at berige mel.

Ud fra Kostundersøgelsen 1995 (14) kan folatindtagelsen ved berigelse af brød beregnes. Den mediane folatindtagelse samt 10- og 90-percentilen er beregnet i tabel 3.1 for berigelse af brød med 100 µg, 150 µg og 200 µg folsyre pr. 100 g. Beregningerne er foretaget for fertile kvinder, samt for gruppen af mænd i samme aldersgruppe. Mændene er den gruppe, der spiser mest, og medtages for at undersøge, om nogen kommer for højt op i indtagelse.

Tabel 3.1: Folatindtagelsen ved berigelse af brød med folsyre i forskellige mængder.

Berigelse er den mest effektive strategi på befolkningsniveau, forudsat at berigelsen vil omfatte stort set alt mel der sælæges/anvendes i landet. Berigelse vil dog ikke kunne bringe indtagelsen op til 400 µg folsyre pr. dag hos alle i målgruppen, uden at andre kommer op på en indtagelse over 1 mg pr. dag. Sålænge der ikke foreligger tilstrækkelig viden om bivirkninger ved folsyreberigelse vil berigelse ikke være en acceptabel løsning.

Konklusion

Der findes ingen ideel måde at øge folatindtagelsen på, hos kvinder, der planlægger graviditet.

Uanset hvilken strategi der vælges, kostrådgivning, tilskud eller berigelse, vil det, af generelt sygdomsforebyggende årsager, være relevant at oplyse om sund - og folatrig - kost.

4 Sundhedsmæssige konsekvenser af øget folatindtagelse

4.1 Lægemiddelinteraktioner

Det er rapporteret, at folattilskud hos enkelte patienter med epilepsi reducerer serumkoncentrationen af lægemidlet fenytoin, muligvis ved at øge omsætningen af fenytoin (68). Reduktionen af serum-fenytoin er oftest beskeden og af tvivlsom klinisk betydning (69).

Det skal endvidere bemærkes, at antiepileptisk behandling og behandling med andre lægemidler, som interfererer med folatomsætningen (metotrexat, fluorouracil), vil kunne generes af en øget folatindtagelse.

4.2 Maskering af vitamin B₁₂ mangel

Siden slutningen af 1940'erne har mange undersøgelser dokumenteret, at blodmangel som følæge af B₁₂-vitaminmangel (perniciøs anæmi) kan korrigeres ved indtagelse af folsyre, medens folsyre i daglige doser på op til 5 mg ikke synes hverken at udløse, korrigere eller forværre skaderne på centralnervesystemet udløst af B₁₂-vitaminmangel (70).

Den mindste daglige indtagelse af folsyre, der kan normalisere blodbilledet ved B₁₂-vitaminmangel kendes ikke sikkert, men angives almindeligvis til omkring 1 mg (71). Dagligt tilskud af kun 0,1 mg folsyre i 14 dage har imidlertid normaliseret dannelsen af røde blodceller i knoglemarven hos patienter med perniciøs anæmi (72). En normalisering af blodbilledet som følæge af B₁₂-vitaminmangel kan forsinke diagnosen af perniciøs anæmi, men da op mod 40% af patienter med B₁₂-vitaminmangel præsenterer sig alene med en nerveskade (73), bør mistanken om B₁₂ -vitaminmangel altid inkludere en neurologisk undersøgelse.

4.3 Toksicitet

Folsyre anses for vidtgående atoksisk, og endog høje doser synes at tåles uden bivirkninger hos voksne (74). Således har indgift af 60 mg dagligt (45 mg oralt, 15 mg parenteralt) gennem 3 år ikke medført bivirkninger (75). Sikkerheden af høje indtagelser af folsyre hos fostre og nyfødte samt hos børn og unge er dog ikke kendt.

I den ældre litteratur er der beskrevet få tilfælde med allergiske reaktioner efter indtagelse af folsyre (76).

Hos forsøgsdyr (rotter) har parenteral indgift af 15 mg folsyre forårsaget nedsat nedbrydning af aminosyren histidin (77), og massive enkeltdoser af folsyre - 200-500 mg/kg legemsvægt - har medført akut nyresvigt (78) som følæge af tubulære skader i nyrerne (79).

Frygten for at tilskud af folsyre kan fremskynde væksten af allerede tilstedeværende svulster bliver undertiden fremført (80). En sådan vækststimulerende effekt af folsyre kan ikke udelukkes. Behandlingsforsøg med folsyre hos patienter med forstadier til kræft tyder imidlertid ikke på dette, og stort set alle befolkningsundersøgelser har vist en sammenhæng mellem høj indtagelse af folatrige frugter og grøntsager og nedsat risiko for kræft.

Det synes dog veldokumenteret, at kostbetinget folatmangel vil hæmme og folattilskud fremskynde væksten af svulster hos forsøgsdyr (81).

Studier som definitivt kan afgøre sikkerheden af folsyretilskud på foster og gravide findes ikke. Selvom der ikke er beskrevet bivirkninger ved indtagelse af op til 4 mg daglig, er de undersøgte grupper for små til at afsløre opståen af sjældne bivirkninger.

Den amerikanske Food and Drug Administration har tentativt besluttet, at den øvre grænse for en sikker samlet indtagelse af folat fra kosten samt eventuelle tilskud ikke bør overstige 1 mg pr. dag, da der ikke findes data, som i tilstrækkelig grad sikrer, at indtagelser over dette niveau ikke er forbundet med bivirkninger (82). Samme øvre grænse for indtag anføres i Nordiske Næringsstofanbefalinger (19).

4.4 Hjertekarsygdomme

En række undersøgelser de seneste år tyder på, at hyppigheden af folat-, B₁₂-vitamin- og muligvis B₆-vitaminmangel er betydelig større end hidtil antaget (83-85). F.eks. fandt man i "Framingham undersøgelsen" af 67-96 årige, at ca. 30% af 1.160 deltagere havde forhøjet plasma-homocystein (85). Dette kan bl.a. skyldes utilstrækkelig indtagelse af ovenstående vitaminer. En undersøgelse af en dansk population bestående af 235 tilsyneladende raske 20-85 årige viste, at 53 (22,6%), fordelt i alle aldersgrupper, havde forhøjet plasma-homocystein (86).

Mere end 50 undersøgelser fra de seneste år har fastslået, at hyperhomocysteinæmi udgør en uafhængig risikofaktor for højertekarsygdomme (se oversigtsartikler (87-89)). Forklaringen på den hurtigere udvikling af åreforkalkning med øget forekomst af symptomer på utilstrækkelig blodforsyning til benene, og sygdomme i højernen og højertet er trods mange teorier ukendt (90).

Der har været modstridende oplysninger om, i hvor høj grad det forhøjede plasma-homocystein hos disse patienter skyldes en utilstrækkelig indtagelse af folat, B₁₂-vitamin og B₆-vitamin eller skyldes arveanlæg for en af mange arvelige enzymdefekter, der forårsager hyperhomocystinæmi (91). De nyeste undersøgelser viser imidlertid, at uanset hvad forklaringen er, normaliseres det forhøjede plasma-homocystein som oftest efter folsyretilskud, sjældnere efter tilskud af B₁₂-vitamin eller B₆-vitamin, og ikke efter placebo (92). Om normalisering af plasma-homocystein reducerer antallet af højertekarsygdomme er ikke afklaret (87), men der vides at være flere igangværende interventionsstudier.

Sammenfattende tyder undersøgelser fra de seneste år på, at en betragtelig del af befolkningen kan have et forhøjet plasma-homocystein, svarende til niveauet hos patienter med højertekarsygdomme, men først når resultater fra interventionsstudier foreligger, vil man kunne afgøre, om en øget folatindtagelse kan forventes at få en positiv effekt på forekomsten af højertekarsygdomme.

4.5 Kræft

Talrige befolkningsundersøgelser har vist en omvendt sammenhæng mellem indtagelsen af frugt og grøntsager og risikoen for kræft (94). Hvilke komponenter i kosten, der er ansvarlige for den beskyttende effekt er ukendt, men fokus har især været rettet mod antioxidanter, kostfiber og folat.

Mange dyreeksperimentelle undersøgelser har vist, at folatmangel disponerer til udvikling af kræft (95-97).

Det kan umiddelbart synes paradoksalt, at folatmangel er forbundet med øget risiko for udvikling af kræft, når det længe har været kendt, at folat er nødvendig for væksten af kræftceller. Det er her væsentligt at skelne mellem forebyggelse af raske cellers udvikling til kræftceller og en eventuel stimulering af folatafhængige kræftceller.

Man har ikke en sikker forklaring på de mekanismer, der kan ligge til grund for at folatmanglende celler lettere synes at udvikle sig til kræftceller. Den teori, der især hældes til er, at mangel på folat fører til en nedsættelse af S-adenosylmethionin og hæmning af de reaktioner, der involverer overførsel af methylgrupper, hvorved der sker en nedsat methylering af DNA (97). En nedsat me-thylering af specifikke gener (de såkaldte oncogener og/eller tumorsuppressorgener) menes at være impliceret i udviklingen af kræft. Andre mekanismer, bl.a. forskellige former for kromosomskade som følæge af defekt syntese eller reparation af DNA, er imidlertid også mulige.

Undersøgelser af mennesker, der har påvist en sammenhæng mellem folat og kræft, overvejende livmoderhalskræft (98) og tyktarmskræft (99), er retrospektive case-kontrolundersøgelser. Få prospektive undersøgelser er udført (100). Sådanne undersøgelser antyder, at nedsat folatstatus ikke er en direkte eller tilstrækkelig årsag til udvikling af kræft, men at en eventuel virkning sker i samspil med andre kræftfremkaldende faktorer, f.eks. infektion med human papillomavirus ved livmoderhalskræft og indtagelse af alkohol ved tyktarmskræft. En nylig publiceret dobbelt-blind undersøgelse kunne ikke påvise gavnlig effekt hos kvinder med dysplastiske forandringer (forstadie til kræft) i livmoderhals efter tilskud af 5 mg folsyre daglig i 6 måneder (101).

Sammenfattende kan det konkluderes, at de få prospektive undersøgelser, der er udført, ikke i tilstrækkelig grad har kunnet sandsynliggøre, at øget indtagelse af folat medfører nedsat risiko for kræft.

4.6 Andre forhold vedr. fertile/gravide kvinder

Nogle undersøgelser tyder på, at folsyretilskud eller høj folatindtagelse kan føre til en højere fødselsvægt (102-104).

I de senere år har man interesseret sig meget for forekomst af graviditetskomplikationer i forbindelse med hyperhomocysteinæmi. Antagelsen er, at de forandringer i blodkarrene, man kender fra patienter med hyperhomocysteinæmi også kan ramme blodkarrene i moderkagen. En øget forekomst af spontane aborter, væksthæmning af fosteret, svangerskabsforgiftning, fosterdød m.m. ville i givet fald kunne forebygges med folsyre.

En række observationer er forenelige med en sammenhæng som den anførte (93,105-107), men der er endnu ikke dokumentation herfor, og der foreligger ingen randomiserede interventionsundersøgelser, som kan vise om folsyretilskud har en beskyttende effekt over for de anførte graviditetskomplikationer hos patienter med hyperhomocysteinæmi.

Cigaretrygning er en af de meget få faktorer, som man med sikkerhed ved nedsætter funktionen af moderkagen og tilvæksten af fosteret. I den forbindelse er det interessant, at en undersøgelse har vist, at cigaretrygning nedsætter plasma- og erythrocytter-folat (108) og øger plasma-homocystein (109).

I undersøgelsen af Czeizel og Dudas (32) blev fundet en signifikant effekt af multivitaminbehandlingen på det totale antal registrerede misdannelser - også når man så bort fra de 6 tilfælde af NTD. Med hensyn til læbe-ganespalte fandtes der ikke nogen forskel. I gruppen der fik multivitamintabletter var der 10 tilfælde af misdannelser af højertekarsystemet, mens der var 20 i gruppen, der fik placebo. Hvis man alene så på højertemisdannelserne var forskellen signifikant (3 vs 10). Forskellen i antallet af misdannelser i urinvejene var ligeledes signifikant (2 vs 9). Om det skyldtes folsyre eller andre vitaminer kan ikke konkluderes.

I en undersøgelse har man undersøgt eventuelle langtidseffekter af perikonceptionelt givet multivitamintilskud (103). Som det eneste, der kunne tolkes i negativ retning, fandtes en øget forekomst af neurotiske symptomer hos ca. 100 børn undersøgt 2-3 og 7-10 år efter fødslen. Disse symptomer kunne forklares ved, at der hos mødrene, som følæge af deres tidligere oplevelser, er en øget angst for, hvorledes det skal gå med det raske barn.

5 Diskussion

Flere lande har taget stilling til spørgsmålet om folat og NTD. Et udsnit af forskellige landes anbefalinger ses i tabel 5.1.

Alle er enige om, at kvinder, der tidligere har født et barn med NTD, skal anbefales et tilskud på 4 mg folsyre pr. dag. Anbefalingen til øvrige grupper af kvinder er derimod ikke ens i alle lande.

Der er flere ubesvarede spørgsmål angående folat og NTD. For det første er mekanismen for en sammenhæng mellem folat og NTD ikke klarlagt. Det er imidlertid ikke et uomgængeligt krav at forstå mekanismen, hvis resultaterne entydigt viser, at øget indtagelse af folat nedsætter risikoen for NTD. De randomiserede studier, som har vist en sikker beskyttende effekt af folsyretilskud alene, er imidlertid udført på kvinder, som tidligere har født et barn med NTD eller været gravid med et foster med NTD. Denne gruppe udgør kun en mindre del af de kvinder, som bliver gravide med et foster med NTD. Endvidere er der givet farmakologiske doser af folsyre, doser, som det p.g.a. risiko for bivirkninger, ikke vil være rimeligt at anbefale til en større gruppe.

Det eneste studie, der har undersøgt den primære præventive effekt, anvendte ikke et rent folsyretilskud, men et multivitaminpræparat med folsyre. Endelig er undersøgelserne udført i områder med høj forekomst af NTD. Selv ved en beskyttende effekt på 72%, som blev fundet i MRC studiet (28), vil forekomsten af NTD stadig være højere i disse områder end i Danmark.

Tabel 5.1:

Enkelte case-kontrolundersøgelser har dog vist en beskyttende effekt af øget folatindtagelse også i områder med en incidens af NTD næsten på niveau med Danmarks. En forebyggende effekt, af ukendt størrelsesorden, af øget folatindtagelse må derfor kunne forventes i Danmark.

I case-controlundersøgelser og ikke-randomiserede undersøgelser har en mængde på ca. 350 µg folat pr. dag vist sig effektivt at nedsætte risikoen for NTD. F.eks. delte Bower og Stanley (38) den totale folatindtagelse fra kost samt evt. tilskud op i kvartiler, og fandt en øget beskyttelse med øget folatindtagelse. Den største beskyttelse blev fundet ved en folatindtagelse over 350 µg pr. dag. Undersøgelsen af Czeizel og Dudas (31) er den eneste undersøgelse, der har undersøgt den primære præventive effekt blindet og randomiseret med et tilskud på 800 µg folsyre pr. dag (i en multivitamintablet). Den optimale folatindtagelse må derfor forventes at ligge mellem 350 og 800 µg.

I de fleste lande har man da også foreslået en mængde på 400 µg folat dagligt til kvinder, der planlægger graviditet. Nogle lande mener, at 400 µg folat pr. dag er tilstrækkeligt, således, at hvis man får 400 µg gennem kosten, er der ingen grund til at tage tilskud. Andre lægger et tilskud på 400 µg folsyre pr. dag oven i den mængde, man kan få gennem kosten. Alle understreger vigtigheden af sund og folatrig kost.

De refererede undersøgelser antyder en dosis-respons sammenhæng i det lave dosisområde, d.v.s. jo større folatindtagelse desto færre tilfælde af NTD, men kun op til en vis indtagelse.

En tilstrækkelig folatindtagelse svarende til de Nordiske Næringsstofanbefalinger, der vurderes at dække behovet for de fleste fertile kvinder, kan opnås gennem almindelig varieret kost. Nogle kvinder kan have et øget folatbehov som følæge af en enzymdefekt i folatstofskiftet (dette kan også føre til øget behov for B₁₂-vitamin). Disse kvinder vil sandsynligvis ikke kunne få tilstrækkeligt folat gennem kosten.

Nogle tilfælde af NTD har andre årsager end folatmangel, og vil ikke kunne forebygges selv med folsyre i farmakologiske doser. Prænatal screening er derfor stadig nødvendig for at opdage tilfælde af NTD.

Nogle lande har besluttet at berige brød og/eller morgenmadsprodukter med folsyre, mens andre lande anbefaler folatrig kost eller folsyretilskud. I betragtning af hvor få personer i Danmark, der vil have gavn af folsyreberigelse i forhold til hvor mange, der bliver udsat for den, vil det på nuværende tidspunkt ikke være rimeligt at påbegynde berigelse af mel eller andre levnedsmidler i Danmark. Et væsentligt punkt i denne argumentation er, at bivirkninger af folsyreberigelse ikke kan udelukkes hos visse grupper af befolkningen, og ikke er tilstrækkeligt belyst hos bl.a. børn og unge. Ligeledes er det for tidligt at tillægge en øget folatindtagelse sygdomsforebyggende virkning på kræft eller højertekarsygdomme.

6 Konklusion

Hvis folatindtagelsen generelt øges hos gruppen af fertile kvinder, må der forventes en nedsættelse af forekomsten af neuralrørsdefekter (NTD). Hvor stor denne nedsættelse kan blive er usikker, men hvis samtlige kvinder, der bliver gravide, får 400 µg folat pr. dag i tiden op til og de første 6 uger efter konceptionen, må man formode at kunne forebygge en del tilfælde årligt. Det kan ikke forventes at samtlige tilfælde forebygges, da der er flere årsager til NTD.

Vi kan på nuværende tidspunkt ikke anbefale folsyreberigelse af kosten p.g.a. risiko for bivirkninger. De muligheder, der er for at øge folatindtagelsen, er derfor gennem kostændringer eller indtagelse af folsyretilskud. Alle kvinder, der planlægger graviditet, bør oplyses om sund kost og dennes betydning for en vellykket graviditet. Sammenhængen mellem folat og NTD er endnu en god grund til at informere om kostens betydning. Alle kvinder, der planlægger graviditet, anbefales en indtagelse på 400 µg folat pr. dag. Dette kan ske gennem kosten eller gennem tilskud. Der er ingen holdepunkter for, at de kvinder, som spiser en kost svarende til de Nordiske Næringsstofanbefalinger, og har normal risiko for NTD, har behov for tilskud af folsyre. Fertile kvinder, der har en øget risiko p.g.a. sygdom (se tabel) samt kvinder, der spiser ensidig kost og har en folatindtagelse lavere end anbefalingen, bør tage et kosttilskud dagligt med folsyre. Da disse kvinder typisk vil have en lav indtagelse af en række andre næringsstoffer anbefales folsyretilskud i kombination med andre vitaminer og mineraler.

Det er endnu for tidligt at konkludere, at en øgning i folatindtagelsen vil have forebyggende effekt over for højertekarsygdomme, kræft eller andre malformationer end NTD. Forskningen inden for hele området vedrørende folat bør følæges og føre til nye overvejelser vedrørende folatprofylakse, hvis afgørende ny viden dukker op.

Arbejdsgruppens anbefaling

Kostrådgivning anbefales til alle målgrupper, derudover anbefales følægende:

Alle anbefalinger gælder fra graviditet planlægges, eller ved uplanlagte graviditeter fra graviditeten opdages.

7 Referencer

1. Nørgaard-Pedersen B, Bagger P, Bang J, et al. Maternalserum-alphafetoprotein screening for fetal malformations in 28062 pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 1985;64:511514.

2. Haase J, Green A, Hauge M, Holm NV, Mathiasen H. A cohort study of neural tube defects (NTD) in Denmark covering the first seven years of life. Childs Nerv Syst 1987;3:117-120.

3. Jacobsen P. Regional variations in neural tube defects and alfafetoprotein screening in Denmark. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:620-623.

7. Laurence KM. The genetics and prevention of neural tube defects and "uncomplicated" hydrocephalus. I: Principles and practice of medical genetics, AH Emery & DL Rimoin (eds), 2. ed. 1990: s. 323-346.

8. Editorial. Nomenclature policy: generic descriptors and trivial names for vitamins and related compounds. J Nutr 1990;120:

12-19.

9. Nielsen K, Krukow N. Biokemi 2. udgave. København-ÅrhusOdense, FADLs Aktieselskab 1996: s. 205-209.

10. Caretti N, Eremita GA, Porcelli B, Paternoster D, Grella P. Pattern of vitamin B12 and folic acid during pregnancy. Gynecol Obstet Invest 1994;38:78-81.

11. Kompendium i laboratoriemedicin. Amtsrådsforeningen i Danmark 1988, s.125.

12. Ueland PM, Refsum H, Stabler SP, Malinow MR, Andersson A, Allen RH. Total homocysteine in plasma or serum: methods and clinical applications. Clin Chem 1993;39:1764-1769.

13. Saxholt E. Levnedsmiddeltabeller. 4 udgave, Levnedsmiddelstyrelsen 1996.

14. Andersen NL, Fagt S, Groth MV, et al. Danskernes kostvaner 1995. Publikation nr. 235, Levnedsmiddelstyrelsen 1996.

15. Bailey LB. Folate requirements and dietary recommendations. In: Folate in health and disease. Bailey LB (ed.). New York: Marcel Dekker 1995: s.123-151.

16. Folacin og biotin i levnedsmidler. Publikation nr. 157, Levnedsmiddelstyrelsen 1988.

17. Indhold af folacin i levnedsmidler. Publikation nr. 206, Levnedsmiddelstyrelsen 1991.

18. Lyhne N, Stubgaard K. Næringsstofanbefalinger, begrundelser, baggrund, brug og begrænsninger. Publikation nr. 211, Levnedsmiddelstyrelsen 1992.

19. Sandström B, Aro A, Becker W, Lyhne N, Pedersen JI, Þórsdóttir I. Nordiska Näringsrekommendationer 1996. Nordisk Ministerråd, Nordisk Forlagshus, Nord 1996:28.

20. Sauberlich HE, Kretsch MJ, Skala JH, Johnson HL, Taylor PC. Folate requirement and metabolism in nonpregnant women. Am J Clin Nutr 1987;46:1016-1028.

21. Hibbard ED, Smithells RW. Folic acid metabolism and human embryopathy. Lancet 1965;1:1254.

22. Mulinare J, Cordero JF, Erickson JD, Berry RJ. Periconceptional use of multivitamins and the occurrence of neural tube defects. JAMA 1988;260:3141-3145.

23. Mills JL, Rhoads GG, Simpson JL, et al. The absence of a relation between the periconceptional use of vitamins and neuraltube defects. N Engl J Med 1989;321:430-435.

24. Milunsky A, Jick H, Jick SS, et al. Multivitamin/folic acid supplementation in early pregnancy reduces the prevalence of neural tube defects. JAMA 1989;262:2847-2852.

25. Laurence KM, James N, Miller MH, Tennant GB, Campbell H. Double-blind randomised controlled trial of folate treatment before conception to prevent recurrence of neural-tube defects. Br Med J 1981;282:1509-1511.

26. Smithells RW, Sheppard S, Schorah CJ. Apparent prevention of neural tube defects by periconceptional vitamin supplementation. Arch Dis Child 1981;56:911-918.

27. Smithells RW, Nevin NC, Seller MJ, et al. Further experience of vitamin supplementation for prevention of neural tube defect recurrences. Lancet 1983;1:1027-1031.

28. MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects: Results of the medical research council vitamin study. Lancet 1991;338:131-137.

29. Vergel RG, Sanchez LR, Heredero BL, Rodriguez PL, Martinez AJ. Primary prevention of neural tube defects with folic acid supplementation: Cuban experience. Prenat Diag 1990;10:149152.

30. Kirke PN, Daly LE, Elwood JH. A randomised trial of low dose folic acid to prevent neural tube defects. Arch Dis Child 1992;67:1442-1446.

31. Czeizel AE, Dudás I. Prevention of the first occurence of neural-tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N Engl J Med 1992;327:1832-1835.

32. Czeizel AE. Primary prevention of birth defects by periconceptional care, including multivitamin supplementation. Clin Obs Gynecol 1995;9:417-430.

37. Werler MM, Shapiro S, Mitchell AA. Periconceptional folic acid exposure and risk of occurrent neural tube defects. JAMA 1993;269:1257-1261.

38. Bower C, Stanley FJ. Dietary folate as a risk factor for neuraltube defects: evidence from a case-control study in Western Australia. Med J Aust 1989;150:613-619.

39. Duff EMW, Cooper ES. Neural tube defects in Jamaica following hurricane Gilbert. Am J Public Health 1994;84:473-475.

40. Kirke PN, Molloy AM, Daly LE, Burke H, Weir DG, Scott JM. Maternal plasma folate and vitamin B12 are independent risk factors for neural tube defects. Q J Med 1993;86:703-708.

41. Daly LE, Kirke PN, Molloy A, Weir DG, Scott JM. Folate levels and neural tube defects. Implication for prevention. JAMA 1995;274:1698-1702.

42. Mills JL, McPartlin JM, Kirke PN, et al. Homocysteine metabolism in pregnancies complicated by neural tube defects. Lancet 1995;345:149-151.

43. Adams MJ, Jr., Khoury MJ, Scanlon KS, et al. Elevated midtrimester serum methylmalonic acid levels as a risk factor for neural tube defects. Teratology 1995;51:311-317.

44. Steegers-Theunissen RP, Boers GH, Blom HJ, et al. Neural tube defects and elevated homocysteine levels in amniotic fluid. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1436-1441.

45. Davis BA, Bailey LB, Gregory JF, Toth JP, Dean J, Stevenson RE. Folic acid absorption in women with a history of pregnancy with neural tube defect. Am J Clin Nutr 1995;62:782-784.

46. Frosst P, Blom HJ, Milos R, et al. A candidate genetic risk factor for vascular disease: a common mutation in methylenetetrahydrofolate reductase. Nature Genetics 1995;10:111-113.

47. Ou CY, Stevenson RF, Brown VK. V677T homozygosity associated with thermolabile 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase as a risk factor for neural tube defects. Am J Hum Genet 1995;57(suppl):A223.

48. van der Put NMJ, Steegers-Theunissen RPM, Frosst P, et al. Mutated methylenetetrahydrofolate reductase as a risk factor for spina bifida. Lancet 1995;346:1070-1071.

49. Whitehead AS, Gallagher P, Mills JL, et al. A genetic defect in 5,10 methylenetetrahydrofolate reductase in neural tube defects. QJM 1995;88:763-766.

50. Posey DL, Khoury MJ, Mulinare J, Adams JMJ, Ou CY. Is mutated MTHFR a risk factor for neural tube defects? Lancet 1996;347:686-687.

51. Copp AJ. Discussion. Neural tube defects. Ciba Foundation Symposium 181, Chichester: John Wiley & Sons 1994, s.187.

52. Essien FB, Wannberg SL. Methionine but not folinic acid or vitamin B12 alters the frequency of neural tube defects in Axd mutant mice. J Nutr 1993;123:27-34.

53. Coelho CND, Weber JA, Klein NW, Daniels WG, Hoagland TA. Whole rat embryos require methionine for neural tube closure when cultured on cow serum. J Nutr 1989;119:17161725.

54. Sandford MK, Kissling GE, Joubert PE. Neural tube defect etiology: new evidence concerning maternal hyperthermia, health and diet. Dev Med Child Neurol 1992;34:661-675.

55. Friel JK, Frecker M, Fraser FC. Nutritional patterns of mothers of children with neural tube defects in Newfoundland. Am J Med Genet 1995;55:195-199.

56. Laurence KM, James N, Miller M, Campbell H. Increased risk of recurrence of pregnancies complicated by fetal neural tube defects in mothers receiving poor diets, and possible benefit of dietary counselling. Br Med J 1980;281:1592-1594.

57. Shaw GM, Velie EM, Schaffer D. Risk of neural tube defectaffected pregnancies among obese women. JAMA 1996;275:

1093-1096.

58. Werler MM, Louik C, Shapiro S, Mitchell AA. Prepregnant weight in relation to risk of neural tube defects. JAMA 1996;

275:1089-1092.

59. Goldenberg RL, Tamura T. Prepregnancy weight and pregnancy outcome. JAMA 1996;275:1127-1128.

60. Holmes LB. Spina bifida: anticonvulsants and other maternal influences. Ciba Foundation Symposium 181, Neural tube defects 1994: s. 232-244.

61. Schwarz RH, Johnston RB. Folic acid supplementation - when and how. Obstet Gynecol 1996;88:886-887.

62. Hine RJ. What practitioners need to know about folic acid. J Am Diet Assoc 1996;96:451-452.

63. Clark NAC, Fisk NM. Minimal compliance with the Department of Health recommendation for routine folate prophylaxis to prevent fetal neural tube defects. Br J Obstet Gynecol 1994;101:709-710.

64. Czeizel AE. Nutritional supplementation and prevention of congenital abnormalities. Curr Opin Obst Gynecol 1995;7:

88-94.

65. Schaller DR, Olson BH. A food industry perspective on folic acid fortification. J Nutr 1996;126:761S-764S.

66. Bower C, Blum L, Watson C, Stanley F. Folate and the prevention of neural tube defects: evaluation of a health promotion project in Western Australia. Health Prom Int 1996;11:

177-187.

68. Hanæsten PD, Horn JR. Folic acid. I Drug interactions and updates. Appl Therap 1996: s. 355-356.

69. Baylis EM. Influence of folic acid on blood-phenytoin levels. Lancet 1971;1:62

70. Dickinson CJ. Does folic acid harm people with vitamin B12 deficiency? QJM 1995;88:357-364.

71. Chanarin I. Adverse effects of increased dietary folate. Relation to measures to reduce the incidence of neural tube defects. Clin Invest Med 1994;17:244-252.

72. Alperin JB. Response to varied doses of folic acid and vitamin B12 in megaloblastic anemia. Clin Res 1966;14:52

73. Nexø E, Hansen M, Rasmussen K, Lindgåren A, Gräsbeck R. How to diagnose cobalamin deficiency. Scand J Clin Lab Invest 1994;54 (suppl. 219):61-76.

74. Rodriguez MS. A conspectus of research on folacin requirements of man. J Nutr 1978;108:1983-2103.

75. Sheehy TW. Folic acid: lack of toxicity. Lancet 1973;1:37.

76. Chanarin I, Fenton JCB, Mollin DL. Sensitivity to folic acid. Br Med J 1957;1:1162-1163.

77. Ngo TM, Winchell HS. Alterations in histidine catabolism in normal rats given pharmacological doses of folic acid and cyanocobalamin. Proc Soc Exp Biol Med 1969;132:168-170.

78. Helmchen U, Kneissler U, Fischbach H, Reifferscheid P, Schmidt U. Plasma renin activity in folic acid induced acute renal failure. Klin Wochenschr 1972;50:797-798.

79. Mullin EM, Bonar RA, Paulson DF. Acute tubular necrosis. An experimental model detailing the biochemical events accompanying renal injury and recovery. Invest Urol 1976;13:289-294.

80. Jennings E. Folic acid as a cancer-preventing agent. Med Hypotheses 1995;45:297-303.

81. Rosen F, Nichol CA. Inhibition of the growth of an amethopterin-refractory tumor by dietary restriction of folic acid. Cancer Res 1962;22:495-500.

82. Yetley EA, Rader JI. The challenge of regulating health claims and food fortification. J Nutr 1996;126:765S-772S.

83. Ubbink JB, Vermaak WJH, van der Merwe A, Becker P. Vitamin B₁₂, vitamin B₆, and folate nutritional status in men with hyperhomocysteinemia. Am J Clin Nutr 1993;57:47-53.

84. Stampfer MJ, Willett WC. Homocysteine and marginal vitamin deficiency. The importance of adequate vitamin intake. JAMA 1993;270:2726-2727.

85. Selhub J, Jacques PF, Wilson PWF, Rush D, Rosenberg IH. Vitamin status and intake as primary determinants of homocysteinemia in an elderly population. JAMA 1993;270:26932698.

86. Rasmussen K, Møller J, Lyngbak M, Pedersen AH, Dybkjær L. Age and gender specific reference intervals for total homocysteine and methylmalonic acid in plasma before and after vitamin supplementation. Clin Chem 1996;42:630-636.

87. Stampfer MJ, Malinow MR. Can lowering homocysteine levels reduce cardiovascular risk? N Engl J Med 1995;332:328-329.

88. Green R, Jacobsen DW. Clinical implications of hyperhomocysteinemia. I: Bailey,LB (Ed). Folate in health and disease. New York: Marcel Dekker 1995: s. 75-122.

89. Malinow MR, Stampfer MJ. Role of plasma homocysteine in arterial occlusive diseases. Clin Chem 1994;40:857-858.

90. Mayer EL, Jacobsen DW, Robinson K. Homocysteine and coronary atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 1996;27:517-527.

91. Wu LL, Wu J, Hunt SC, James BC, Vincent GM, Williams RR. Plasma homocysteine as a risk factor for early familial coronary artery disease. Clin Chem 1994;40:552-561.

92. Ubbink JB, Vermaak WJH, Merwe A, Becker PJ, Delport R, Potgieter HC. Vitamin requirements for the treatment of hyperhomocysteinemia in humans. J Nutr 1994;124:1927-1933.

93. Dekker GA, de Vries JIP, Doelitzsch PM et al. Underlying disorders associated with severe early-onset preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1042-1048.

94. Block G, Patterson B, Subar A. Fruit, vegetables, and cancer prevention: a review of the epidemiological evidence. Nutr Cancer 1992;18:1-29.

95. Eto I, Krumdieck CL. Role of vitamin B₁₂ and folate deficiencies in carcinogenesis. Adv Exper Med Biol 1986;206:313-330.

96. Heimburger DC. Localized deficiencies of folic acid in aerodigestive tissues. Ann NY Acad Sci 1992:87-93.

97. Mason JB. Folate and colonic carcinogenesis: searching for a mechanistic understanding. J Nutr Biochem 1994;5:170-175.

98. Butterworth CE, Hatch KD, Macaluso M, et al. Folate deficiency and cervical dysplasia. JAMA 1992;267:528-533.

99. Ferraroni M, La Vecchia C, D´Avanzo B, Negri E, Franceschi S, Decarli A. Selected micronutrient intake and risk of colorectal cancer. Br J Cancer 1994;70:1150-1155.

100. Giovannucci E, Rimm EB, Ascherio EB, Stampfer MJ, Colditz G, Willett WC. Alcohol, low-methionine-low-folate diets, and risk of colon cancer in men. J Natl Cancer Inst 1995;87:265- 273.

101. Childers JM, Chu J, Voigt L, et al. Chemoprevention of cervical cancer with folic acid: a phase III Southwest Oncology Group Study. Cancer Epidemiol Biomark Prev 1995;4:155- 159.

102. Rolschau J, Kristoffersen K. Folic acid supplement and intrauterine growth. Acta Obstet Gynecol Scand 1979;58:343346.

103. Holmes-Siedle M, Dennis J, Lindenbaum RH, Galliard A. Long term effects of periconceptional multivitamin supplements for prevention of neural tube defects: a seven to 10 year follow up. Arch Dis Child 1992;67:1436-1441.

104. Scholl TO, Hediger ML, Schall JI, Khoo C, Fischer RL. Dietary and serum folate: their influence on the outcome of pregnancy. Am J Clin Nutr 1996;63:520-525.

105. Wouters MGAJ, Boers GHJ, Blom HJ, et al. Hyperhomocysteinemia: a risk factor in women with unexplained recurrent early pregnancy loss. Fertil Steril 1993;60:820-825.

106. Spuijbroek MDEH, Goddijn TAW, Wouters MGAJ, et al. Hyperhomocysteinemia: a risk factor for placental vasculopathy. Irish J Med Sci 1995;164:19-20.

107. Wouters MGAJ, Hamilton CJCM, Blom HJ, et al. B-vitamin use may improve pregnancy outcome in women with recurrent spontaneous abortion and hyperhomocysteinaemia. Irish J Med Sci 1995;164:23.

108. Piyathilake CJ, Macaluso M, Hine RJ, Richards EW, Krumdieck CL. Local and systemic effects of cigarette smoking on folate and vitamin B-12. Am J Clin Nutr 1994;60:559-566.

109. Nygård O, Vollset SE, Refsum H, et al. Total plasma homocysteine and cardiovascular risk profile. The Hordaland homocysteine study. JAMA 1995;274:1526-1533.

Ordliste og forkortelser

Case-control studie En gruppe med sygdom sammenlignes med en tilsvarende gruppe uden sygdom.

Cerebrovaskulær sygdom Sygdom i blodkarrene i højernen.

Compliance Udtrykker om en person tager f.eks. en tablet som foreskrevet.

Incidens Antal tilfælde af en sygdom som opstår i løbet af en given periode i en afgrænset population.

Iskæmisk højertesygdom Ved iskæmisk højertesygdom er der utilstrækkelig blodgennemstrømning i karrene i højertet i forhold til højertemusklens behov.

Kohorteundersøgelse En gruppe individer med et fælles karakteristikum (f.eks. alle kvinder, der bliver gravide inden for et givet tidsrum i et bestemt område), som man følæger gennem en årrække m.h.t. et eller flere forhold, f.eks. opståen af en bestemt sygdom. Kaldes også prospektiv (fremadrettet) undersøgelse.

Konception Undfangelse/befrugtning.

Metabolit En kemisk forbindelse, der omsættes i stofskiftet.

MJ Megajoule (10⁶ Joule = 1000 kJ » 240 kcal).

Myelin Et fedt og proteinholdigt stof som omgiver udløberne (axonerne) fra nervecellerne.

NNA Nordiske Næringsstofanbefalinger

NTD Forkortelse for neuralrørsdefekter (fra engelsk neural tube defects).

Perikonceptionel Omkring tidspunktet for befrugtningen.

Prospektiv undersøgelse Se kohorteundersøgelse.

Randomiseret studie Deltagerne i studiet fordeles tilfældigt på behandlingsgruppe(r) og kontrolgruppe.

Relativ risiko Udtrykker sandsynligheden for at udvikle sygdommen i den gruppe der er udsat for en eksponering (f.eks. folsyre) i forhold til den gruppe der ikke er.

RR Forkortelse for relativ risiko.

Retrospektiv Undersøgelse, der kigger tilbage på en begivenhed (f.eks. en sygdom), som har fundet sted på undersøgelsestidspunktet, med henblik på at undersøge årsagen til begivenheden.

Profylaktisk Forebyggende.

Prækonceptionel Før befrugtningen.

Prænatal Før fødslen.